系统性红斑狼疮不同阶段的中医病因病机探讨

2021-07-19侯鸿宇吕新亮

风湿病与关节炎 2021年6期

侯鸿宇吕新亮

【摘要】系统性红斑狼疮临床表现复杂、变化多样，常为诊断及治疗带来极大的困难。基于近年来对系统性红斑狼疮研究的文献资料，在古代医家的经验理论基础上对疾病进行探讨。根据系统性红斑狼疮的疾病活动度，按中医证候类型的变化分为急性活动期、诱导缓解期、维持治疗期。认为本病基本病机为本虚标实，脏腑亏虚、气血失调为其本，热毒、血瘀、水湿蕴结为其标;急性活动期为瘀热郁积，诱导缓解期为阴虚火旺，维持治疗期为阴阳两虚。明确病因病机，从而指导临床治疗。

【关键词】系统性红斑狼疮;病因病机;分期论治

系统性红斑狼疮（systemic lupus erthematosue，SLE）是一种主要由B淋巴细胞异常活化及自身免疫性B细胞清除障碍引起的，具有多系统、多器官损害，并有以抗核抗体为代表的多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。基本病理改变为免疫复合物介导的炎症反应及血管异常。SLE发病与遗传、性激素、环境、感染、药物等多种因素有关，且有明显的家族易感性[1]。目前，我国大陆地区SLE患病率为30/10万～70/10万，以育龄女性多见，男女患病比为1∶10～1∶12[2]。

西医学治疗SLE需要长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物，此类药物虽有一定疗效，但长期使用会出现骨质疏松、血糖升高、免疫功能低下、严重感染等诸多不良反应，进一步威胁患者的生命健康。中医药治疗SLE既有较好的临床疗效，又无明显的不良反应，且能减轻激素等药物的不良反应，故越来越受到人们重视。SLE西医诊疗指南仅有活动度的评估，并无具体分期。中医学认为，其病机复杂多变，在不同的病变阶段证型也不尽相同，故目前许多医家主张中医药配合激素及免疫抑制剂分期施治。本文基于近年来对SLE的文献研究，根据SLE疾病活动度，按中医证型变化将其分为急性活动期、诱导缓解期、维持治疗期，并对其病因病机进行分析归纳，期望能对SLE的临床诊疗提供帮助。

1 基本病机——本虚标实

中医学中并无SLE病名，其临床表现多属“阴阳毒”“日晒疮”“蝴蝶斑”“周痹”等。《素问·痹论篇》曰：“痹病，五脏亏虚为之大因。”《素问·刺法论篇》亦云：“正气存内，邪不可干。”可见SLE的发病机制与脏腑亏虚、正气不足密不可分。《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……，阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”此条文强调了毒邪在SLE中的病理作用：阳毒为热入营血，气营两燔，热毒伤络，血溢肌肤，而见颜面及肢体红斑、反复发热等;阴毒为毒邪内陷，凝滞气血，则见关节疼痛、肌痛等。两者皆为疾病的标实表现。刘晓羽等[3-4]总结现代医家何世东的治疗经验认为，SLE病机要点为“本虚标实”。由于先天禀赋不足或后天失养导致阴阳失调、肾精不充，以致肝肾阴虚;再加之情志失调、饮食劳倦或外感火热毒邪等因素，致使气血失衡，血行不畅，郁滞经絡，郁而化火，表现为红斑、皮疹、雷诺现象等，故瘀热互结为其另一基本病机，且肝肾阴虚、瘀热互结贯穿疾病始终。朱江等[5]认为，SLE临床表现与“内生五邪”的致病特点相似，即认为内风、内湿、内寒、内火、内燥致病为主要的病机变化，五邪相互影响，耗伤正气，与外邪相合，共同致病，形成本虚标实的

病机。

2 急性活动期——瘀热郁积

SLE急性期常见的临床症状有面部蝶形红斑、皮肤盘状红斑或结节、发热、口腔溃疡、雷诺现象、关节疼痛、皮肤紫癜等，严重时可引起神经系统异常及侵犯内脏血管。此时的疾病多为中、重度活动，以免疫复合物诱导的血管炎为主要病理表现，西医大多应用羟氯喹及激素联合免疫抑制剂等治疗[2]。患者发病前肝肾已亏，虚热内生，若此时外感风、寒、暑、湿、燥、火五邪，内因情志、饮食、劳倦所伤，内外相合，发为火毒。韩淑花等[6]总结房定亚的治疗经验认为，SLE急性期虽使用激素，但激素的不良反应尚未出现，此时的病因病机当以热入血分为主，热邪灼伤血络，热迫血行、血不循经，而致泛溢肌肤。《瘟疫论》曰：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”SLE急性期热入血分，煎熬营血，致使血行不畅、瘀阻脉络，出现青紫舌、瘀斑舌、关节疼痛、皮肤紫癜等表现，所以，“血瘀”也是SLE急性期不可忽视的病理表现。周学平等[7]认为，SLE患者肝肾亏虚，阴不制阳，虚热内生，化生火毒，内郁血分;加之日晒、七情内伤、外感毒邪等因素引动，热壅血瘀，郁热迫血妄行，内结筋骨，上扰神明，从而出现SLE的种种症状。

针对SLE急性期出现的皮肤及黏膜表现、关节肌肉疼痛、血液系统异常、神经系统异常等，朱月玲等[8]认为，其与《黄帝内经》提到的“五体痹”有一定的联系：SLE合并硬皮病，严重者可见溃疡、糜烂、色素沉着等，多属“皮痹”;出现对称性近端肌无力、面部及四肢关节周围红色斑疹为合并皮肌炎，多属“肌痹”;出现雷诺现象、溶血性贫血、紫癜等表现，多属“脉痹”;出现四肢抽搐、意识不清等神经系统异常表现，多属“筋痹”;伴有全身骨关节疼痛、肢冷畏寒，多属“骨痹”。其病因病机可概括为患者素体虚弱，生活方式不当，又外感湿热毒邪或寒邪，致使正气亏虚，气血津液不畅。痰瘀、寒湿、热毒阻于不同部位则临床表现不同。

此外，中、重度活动的SLE常累及体内的重要脏器。朱月玲等[9]认为，“五脏痹”与SLE累及多系统后表现的症状极为相似：SLE合并心包积液、急性心内膜炎等，多属“心痹”;合并肝损害时，多属“肝痹”;出现消化道的并发症，应为“脾痹”;合并间质性肺炎，多属“肺痹”;合并狼疮性肾炎，出现水肿、蛋白尿等症状者，多属“肾痹”。“痹”者，闭塞不通也，“五脏痹”之病因病机，外为风、寒、湿痹阻于经脉关节，气血不畅，致使五脏功能失调;内为脏腑亏虚、气血不足，加之情志、饮食等影响，使得气血运行不畅，壅塞不通而成痹证。

六经辨证方面，陈雷鸣等[10]结合清代医家陆子贤“斑为阳明热毒”的观点认为，SLE急性期的发热、皮肤红斑、关节疼痛等症状，当为热毒蕴积阳明所致。SLE患者真阴不足，水不制火，复感温热之邪，热邪内外相搏，积于阳明，燔灼营血;且胃为阳明燥土，脾胃虚弱，饮食内停，日久亦可化生热毒，治疗在清解阳明热毒的同时，应注意顾护胃气、滋阴增液。

3 诱导缓解期——阴虚火旺

此阶段的SLE患者病情多为轻度活动。患者红斑渐渐消退，伴或不伴发热，关节疼痛有所改善，脏器损害较前明显减轻。此时激素、免疫抑制剂等药物的不良反应开始出现，表现为满月脸、水牛背、自汗出、心慌、胸闷、气短、烦躁失眠、痤疮、口鼻干燥等。肾者，主骨、生髓，藏先天之精，为人体生命之本源。肝肾亏虚，阴虚不足以敛阳，筋骨脉络失于充养，则出现阴虚火旺，虚热内扰之象。胡志鹏等[11]总结呼永河治疗SLE的经验，认为SLE患者素体禀赋不足，加之狼疮日久、缠绵难愈，热毒瘀血之邪蕴结体内，耗损肝肾之阴，且激素为“纯阳”之品，其性温燥，易化火伤阴，可进一步加重患者阴虚现象，故SLE缓解期患者多见阴虚内热，症见斑疹隐隐，可伴有偶发关节隐痛，舌红绛，脉细数。

刘秉昭等[12]认为，SLE病机特点为“本虚标实、寒热错杂”，急性活动期疾病以火热内盛、血瘀阻滞、水湿内停等标实表现为主，治疗后热毒瘀血散去，则气血不足、阴虚内热之本显现，尤以肝肾阴虚为主，故在应用清热解毒、除湿散瘀控制急性期的标实症状后，应注意在缓解期温通经脉、扶正固本以治疗肝肾阴虚。姜泉[13]认为，SLE本为真阴不足，再加上病程较长及长期使用激素和免疫抑制剂，脏腑亏虚更甚，使得缓解期患者多以肝肾阴虚、气血不足表现为主，但此时瘀热毒邪痹阻体内日久，尚未完全祛除，故患者常常正虚与邪实并见，临床多见肝肾阴虚、邪热痹阻及气血两虚、湿热痹阻两种证型，治疗应扶正与祛邪兼顾。

此外，许多缓解期患者常因各种原因病情反复。杨梓等[14]总结临床治疗经验后发现，SLE缓解与复发交替出现的病程特点与邪气内伏于少阴而未即时发作的发病形式类似，并认为其复杂的临床表现与“邪伏少阴”密不可分。若患者素体虚弱，邪气内伏少阴，则初起时临床症状不明显，之后或因外邪引动，或正虚愈甚，伏邪入经化热，或自少阴传出三阳而造成复发;若患者正气亏虚而邪气亢盛，则病情反复，预后较差;若患者正气不亏，或亏而不甚，则缓解期较长，病情趋于稳定，预后较好。

4 维持治疗期——阴阳两虚

此时主要为激素维持甚至停用阶段。患者病情已基本稳定，为防止激素的不良反应造成进一步伤害，应逐渐撤减激素的用量，同时配合中药巩固疗效及防止病情再次加重。《诸病源候论》曰：“此谓阴阳二气偏虚，则受于毒。”明确指出本病病机为阴阳两虚，毒邪趁虚而入伤及人体。黄琳等[15]调查160例使用激素的不同阶段SLE患者的中医证型发现，75例撤减激素后病情稳定的患者中，肝肾亏虚者占38.8%，脾肾阳虚者占20.4%。《素问·生气通天论篇第三》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气为气中具有温热、兴奋等特征的部分，有温煦机体、激发和促进脏腑生理机能、兴奋精神活动等作用，而糖皮质激素发挥的正是阳气的功能，故临床上激素撤减过快的患者多有身软乏力、意志消沉、食欲不振等表现。韩淑花等[6]认为，此时患者使用激素日久，阴虚较前更甚，阴损及阳，导致阳气亦不足。且激素为补火助阳之物，在激素撤减的过程中，温阳之力减弱，使得阳虚的问题暴露出来，许多患者表现出腰膝酸软冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、腹胀纳差、便溏、夜尿频等阳虚证。尤雯丽等[16]认为，脾主升清，SLE患者常因病情反复发作，毒邪伤及脾胃，致脾气亏虚，升举统摄无力，精微不固而出现血尿、蛋白尿等肾损害;脾胃为“后天之本”，气血生化之源，化源不足，则肾精失充，日久阴阳俱虚，使得疾病缠绵难愈。

5 小結

综上所述，SLE多为虚实夹杂，由内外二因共同致病。脏腑亏虚、气血失调为其本，热毒、血瘀、水湿蕴结为其标。按病情的进展可将SLE分为3期，每期的病机各有不同：急性期为中、重度活动期，临床表现多以实证为主，病机为瘀热互结、燔灼营血;缓解期较前有所好转，但激素不良反应开始显现，患者多有阴虚火旺、虚热内扰的临床表现;维持治疗期，因疾病日久，激素使用时间较长，阴虚更甚，阴损及阳，出现阴阳两虚的病理状态。

诚然，目前单纯使用中医药治疗SLE未必能取得令人满意的疗效。但中医能在西医治疗的基础上，通过整体调节和辨证论治，显著改善患者的临床症状，减轻西药的不良反应，提高生活质量。其独特的理论体系，在SLE的治疗中理应得到足够的重视。

参考文献

[1] 武敏，黄传兵，杨小静，等.中医药治疗系统性红斑狼疮研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：65-69.

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[3] 刘晓羽，彭剑虹.何世东分期辨治系统性红斑狼

疮[J].实用中医内科杂志，2017，31（5）：7-8，19.

[4] 刘晓羽，彭剑虹.何世东凉血活血法结合分期论治系统性红斑狼疮[J].环球中医药，2018，11（7）：1045-1047.

[5] 朱江，欧林燕，麦文顶，等.从“内生五邪”浅谈系统性红斑狼疮的病因病机[J].中国民间疗法，2020，28（12）：26-27.

[6] 韩淑花，唐今扬，周彩云.房定亚教授应用中药治疗系统性红斑狼疮经验总结[J].中国中西医结合杂志，2018，38（7）：881-882.

[7] 周学平，吴勉华，潘裕辉，等.周仲瑛从瘀热辨治系统性红斑狼疮的临证思路与经验[J].中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：232-234.

[8] 朱月玲，范永升.系统性红斑狼疮并发五体痹中医辨治探析[J].浙江中医药大学学报，2013，37（12）：1455-1460.

[9] 朱月玲，范永升.系统性红斑狼疮并发五脏痹中医辨