井云 张青

1 什么是双眼影像不等（aniseikonia）

双眼影像不等是指人眼视觉中枢系统在同一时间固视同一目标时，左右眼对目标像的感知能力存在差异，这种差异如果超出正常生理承受范围，则无法形成理想的双眼视觉影像[1]。以双眼影像不等患者检查为例，在患者双眼注视中心圆形参照视标产生充分融像的状态下，进行定性定量分析，可比较发现双眼在垂直或水平子午轴向的影像差异。在检查过程中，当双侧半框的上下线或左右线同时相差1/2边宽时，影像不等为3.5%，相差1个边宽时，影像不等为7%，在大于7%时，则不建议配戴框架眼镜。

双眼影像不等分为生理性双眼影像不等和病理性双眼影像不等[2]。生理性双眼影像不等主要指患者在双眼视功能正常的情况下，双眼看远处目标时，会因集合因素导致患者双眼的视线取向角度不同，从而产生大约2.25%的线性视差[3]。随着患者视物目标移近，集合因素增大的同时，线性视差同样也会增加，可高达1%或者更大。但生活中，这种差异对患者的双眼视觉功能的影响非常小，可以忽略不计，因此称为生理性双眼影像不等。而病理性双眼影像不等则主要是针对双眼影像的线性视差大于5%而言，此时双眼会发生视觉功能障碍，因此被称为病理性双眼影像不等[4]。此外，按照双眼看到图形是否对称的情况，又可以分为对称型影像不等和非对称型影像不等。

双眼影像不等的临床表现主要有眼痛、眼胀、视疲劳、双眼注视困难等，尤其针对近距离工作时，还可能出现间歇性复视，也有患者出现双眼视觉功能障碍，如视觉抑制、双眼单视、单眼抑制等现象。还有一部分患者会产生空间的知觉障碍，如对目标像的空间定位出现错觉，主要表现为错觉平面凹陷、凸起或者倾斜等。

2 产生的原因

双眼影像不等产生的原因主要有2个：成像因素和感知因素[5]。临床中，成像因素最常见，主要由双眼视网膜成像差异导致，如双眼屈光参差可达2.50D。同时，镜眼距问题、双眼柱镜轴位性参差等也会导致双眼影像不等。此外，一些单眼的晶状体摘除后的无晶体状态，一只眼位轴性近视、另一只曲率性近视，两只眼睛的眼轴长度不同等状态下，同样会导致双眼影像不等。

感知因素是双眼影像不等产生的另一个病因。如双眼视觉中枢对于相同大小的视网膜影像也会产生不同大小的影像感知。

3 检查方法

日常生活中，并非所有人的双眼看到的物像大小都是相同的，需进行像的大小测定，其目的在于检测屈光参差时，测定双眼像的大小。

3.1 操作前准备

在进行检查时，首先要进行操作前的准备，主要包括：综合验光仪的调整、归零、消毒；双眼置入患者的远用处方需注意一定是科学、合理、舒适的矫正处方；置入患者远用瞳距FPD等。

3.2 操作步骤

a.双眼置入偏振片P，通常右眼P：135，左眼P：45。

b.投放双眼影像不等视标，该视标分为垂直向不等视标和水平向不等视标。

c.嘱咐患者注视中心圆环形视标，分辨左右半框的大小。可以询问患者是否看到一个中心两个框，并比较两个框的大小。

d.记录结果，如有差异，让患者画图表示，进行定性定量分析。

4 解决方案

在测量双眼影像不等时，会发现有一些特殊患者，因为每差半条线，影像相差3.5%，如果相差一条线，影像不等为7%。在实际工作中，如果双眼融像大小差别太大，大于5%，说明此时患者的框架眼镜矫正效果不佳，框架眼镜就不是最佳的解决方案，需要提醒患者选择配戴隐形眼镜，此时角膜接触镜反而是最理想的解决方案。

5 特殊案例分析

案例1：吴同学，女，大二学生，19岁。主诉在学习的过程中，经常出现眼痛、酸胀、视疲劳等现象，尤其在写字时，症状加重。

PD：61mm，远用矫正处方如下：

R：-4.50DS/-0.25DC×150

L：-4.00DS/-0.50DC×150

分析：在像大小测试的过程中，看到了长方形，看不到周边分开的两条线，需要进行专业的视光检查。

治疗与处理：通过加基底朝内的棱镜后，继续进行双眼影像不等的检测，结果显示正常，说明该同学的融像功能正常，患者视疲劳并不是由于不等像引起的，需要做其他视功能检查，找出视疲劳的原因。同时，建议患者减少用眼，增加一定户外活动，放松休息。

结论：在进行双眼影像不等的检测时，会出现这类现象，尤其在做垂直对齐视标时，当两个半边靠近时，有融像趋势，就会自然合在一起。针对这类患者，此时可以加基底朝内的棱镜，把两个半边错开，继而达到了左右分开的目的，然后再进行检测。至于棱镜量的多少，要根据不同患者的实际情况决定。工作中笔者常用能够分开的最小棱镜量做为辅助棱镜，进行棱镜量的置入，此时，会发现这类患者的融像功能非常好。

案例2：王先生，男，教师，40岁。主诉看书时间久了有重影，有时头痛、眼胀。戴镜5年多。

旧镜度数：

R：-8.00DS/-1.50DC×180

L：-2.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

主觉验光处方：

R：-7.00DS/-1.50DC×180

L：-3.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

分析：在双眼影像不等测试中，两边像差很大。经过检查发现双眼视觉功能有障碍，双眼影像不等大于7%，产生了复视现象。双眼屈光参差为4.50D，戴矫正的框架眼镜后，双眼视网膜成像差异增大，会产生大于5%的双眼影像不等。另外该患者还存在双眼的柱镜轴位参差，右眼轴位是180，水平方向为顺规散光，另一只眼为60度，为斜轴散光。

治疗与处理：更换眼镜，配戴隐形眼镜是首选矫正方法，效果佳，患者的头痛、眼胀可明显得到缓解。其次进行其他视功能检查，针对异常进行相应的视功能训练。

结论：幼年时期，由于患者的双眼视觉功能尚未发育完全，为避免双眼不等像复视的影响，中枢可对视觉较差眼黄斑功能产生抑制，由于人眼是双眼视物，如果视觉较差的眼长时间不参与视觉工作，容易发生弱视或者斜视。该患者如果较早发现这一问题并早干预，屈光参差的量和双眼影像不等的量会减少很多，也不会造成如此严重的视觉症状。随着年龄的增长，成年后，人眼的双眼视觉功能已经发育完全，如果再发生获得性病理性双眼影像不等，如进行晶状体手术摘除等时，可能会产生双眼复视的现象。

6 双眼影像不等在视功能检查中的应用

双眼影像不等的检查方法仅能诊断双眼影像不等，如果想辨别是哪只眼睛发生了病理性影像改变，必须结合临床其他体征进行分析。该方法不是精细梯度性定量分析，被测者的主观判断随意性比较大，数据仅供参考。