田丽丽，章 激，刘晓东，周永红*

(1.襄阳市中心医院信息管理处，襄阳 441021；2.襄阳市中心医院药学部，襄阳 441021)

2018年6月，国家卫健委、中医药管理局及中央军委后勤保障部联合颁发《医疗机构处方审核规范》，明确规定处方必须经过药师审核后才能进入收费和调配环节[1]。目前，大部分医院处方都是医生在HIS系统里直接开立，患者缴费后，药房药师直接发药，事后再由临床药师进行处方点评工作，缺少药师事前审方环节，存在重复用药、超剂量用药等不合理用药，对于严重的不合理问题药师在发药时发现后再让患者退费，医生再重新开立处方，增加患者就医环节。为了提高处方合格率，减少临床药师工作量，提升患者就医体验，且在新政策的指导下，各家医院逐渐开始探讨并建设处方审核系统。在此背景下，本院通过信息化手段，实现“多时段、多科室、多处方”的门诊处方和住院医嘱审核机制，对不合理处方/医嘱进行前置审核，从源头上减少严重用药错误的发生，保障患者用药合理与安全[2-3]。

1 系统架构

系统采用C/S和B/S混合架构：C/S架构主要用于与HIS系统医生工作站的集成；B/S架构主要用于药师审方中心，易于部署维护。系统以药品知识库为基础对患者用药情况进行分析，对临床医生用药提示预警，并为药师决策提供支持。审方系统通过接口的方式，从医院HIS(Hospital Information System,医院信息系统)、LIS(Laboratory Information Systen,实验室管理信息系统)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，区域医学影像存储与传输系统)、EMR(Electronic Medical Record,电子病历系统)等系统中，获取患者基础信息、处方/医嘱、检验、检查、病历等数据，数据获取完毕后，服务器端的后台用药分析程序会比对药品知识库自动分析与该患者相关的所有时段、科室的处方/医嘱信息，识别出有没有因为患者诊断的变化、新出具的检验结果或者新开立的医嘱等情况引发新的用药风险，客户端则将这些新的用药风险推送给医生/药师，对医生开具的不合理处方进行系统和药师审核干预。

2 审方流程

处方前置审核系统上线前，医生开立医嘱后，直接进入到门诊缴费/住院医嘱执行扣费环节，临床药师只能事后进行处方点评，这种药师不参与审方的流程方式存在不合理用药风险[4]。系统上线后，在医生开立医嘱和患者缴费之间增加审方环节：医生开具处方/医嘱后，首先由系统根据预置规则进行自动审查，系统审查合理的处方直接进入到缴费环节，审核不合理的问题处方/医嘱返回医生修改或进入到审方中心，由审方药师进行人工审方，药师审核合理的处方/医嘱进入到缴费环节，审核不合理的问题处方/医嘱与医生沟通后可以进行双签确认执行或是返回让医生修改，直到通过后进入到缴费环节(图1)[5]。

图1 处方/医嘱审核流程

3 系统主要功能模块

3.1 个性化药品知识库系统以药品说明书、临床指南等为基础，通过与院内药品编码对比构建医院个性化的药学知识库；并提供适应证、禁忌证、相互作用、配伍禁忌、重复用药、特殊人群、溶媒等个性化自定义规则设置，实现精细化审方[6]。

3.2 系统自动审查医生开具新处方/医嘱后，系统根据药品知识库规则对患者处方/医嘱进行系统自动审查，审查无不合理用药问题直接进入到缴费等下一环节；审查有问题的会根据问题级别类型在医生工作站弹出不同警示，并可查看处方/医嘱存在的具体问题，让医生选择修改处方或是提交药师审核。

3.3 药师审核系统自动审查不通过且医生不主动修改的处方会进入到审方中心，由审方药师进行人工审查。药师在审方界面可以看到待审处方数量，每个待审处方的详细信息，经系统自动审查不通过的详细原因等，系统会同步抓取患者性别、年龄、诊断、检验、检查等相关信息，以作为药师人工审核的参考依据。

3.4 医药实时交互药师审核处方/医嘱过程中遇到有争议的地方可以与医生进行实时沟通交流。系统为药师提供不合理用药问题描述模板，药师可以在此基础上编辑不通过处方的详细描述发给医生，医生接到消息后，可以进行回复，并支持医生药师双签执行。同时，药师可以根据每张处方的具体情况赋予医生处方强制执行权限。

3.5 统计分析系统在药师进行审方干预时，可以对药师干预结果数据进行自动采集和保存，并能从科室、药师、处方/医嘱等角度对审方情况进行多维度的统计分析，提供审方中心的实施效果及审方药师工作量相关的统计数据，为医院相关部门分析研究和管理药师审方干预情况提供依据。

3.6 系统设置

3.6.1 处方问题级别设置 可以根据审查项目具体问题设置问题处方/医嘱的严重程度，比如一般问题、严重问题、禁用问题等。根据问题级别不同，系统执行不同的操作：一般问题给医生提示同时通过审核；严重问题提示并提醒修改；禁用问题系统直接拦截，医生修改后再审核。

3.6.2 启用审方科室设置 系统可以设置审方科室，“门诊”、“住院”可以不同时启用。此外，可以具体设置门诊及住院具体哪些科室启用审方，启用审方的科室处方/医嘱会进入到审方中心，没有启用审方的科室维持原来流程模式。

3.6.3 药师分配审方科室 审方药师任务分配按如下原则进行：不同的药师审核不同科室的处方，相同权限范围内随机分配；门诊一张处方为一个任务，处方没有通过前，所有修改版本均分配给同一个药师；住院医嘱以患者为单位进行管理，同一个患者的所有医嘱任务均分配给同一个药师。

3.6.4 开启关闭审方设置 非药师审方工作时间，可将系统关闭，关闭时若有未处理任务，系统先提示，用户确认后，未处理的任务全部自动通过。系统关闭期间传过来的处方自动通过，系统不审查，不影响处方/医嘱执行。

4 应用效果

4.1 提高处方合格率 减少不合理用药处方前置审核系统通过医院药品规则库，自动审核全院门诊处方，系统自动审核不合理的转由药师人工审核，通过实时监测、多重审查、实时阻断、在线沟通等多重途径，减少不合理用药，提高处方合格率。该系统于2020年9月在本院门诊上线，提取系统上线后3个月(2020年9—11月)的相关数据(不合格处方数、合格处方数)与2019年同期(2019年9—11月)数据，应用SPSS软件做数据处理，对两组数据进行卡方检验，比较处方合格率(处方合格率=合格处方数/(不合格处方数+合格处方数))是否有变化，P<0.05为差异有统计学意义。前置审方系统上线后，医院门诊处方合格率由91.5%上升至99.9%，提升约8.4%，用SPSS统计学方法算得P值<0.001，差异有显著性意义(表1)。

表1 系统应用前后处方合格率比较

4.2 通过问题处方分析 进一步完善审方规则库对该系统上线后3个月(2020年9—11月)问题处方分析，发现处方主要有以下5大类问题：用法(用量)不适宜、特殊人群慎(禁)用、重复用药、无适应证用药、配伍禁忌或不良相互作用等。其中，用法、用量不适宜占总问题处方的56.24%，特殊人群慎/禁用占34.14%，重复用药占8.94%(表2)。药师可以根据具体问题处方，查到具体开立科室、患者诊断、药品等相关信息，根据审方结果再进一步完善优化系统的审方规则库，在处方进入审方中心之前就实施拦截，减轻药师审方工作量。对于经常出现的不合理用药，医院药事委员会加大科室及医生个人考核力度。

表2 系统审核不合理处方分析

5 小 结

前置审方系统的应用，转变药学服务模式，提高临床医生对用药安全的重视程度，实现从事后处方点评逐步转变到事前处方审核，减少和避免用药错误发生，提高处方的合格率，保障临床用药更加安全、合理、经济[7]。随着前置审方系统在门诊科室的运行，通过不断完善健全医院药品规则库，进一步提高审方效率及精准性，在此基础上，医院将逐步推行住院科室医嘱的审方工作，实现医院全部临床科室审方全覆盖，保障临床合理用药，提升药学服务水平。