刘薇 杨玲 张玉梅 马双林 袁波琴 何欣

[摘要]目的：对音乐干预联合常规护理治疗重度烧伤成年患者的有效性进行系统评价。方法：计算机检索包括英文数据库[PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library（2019年10期）]和中文数据库（中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方），同时检索中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn），收集关于音乐干预联合常规护理治疗重度烧伤成年患者的随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）。检索时间均从建库至2019年10月。采用RevMan 5.4统计软件进行数据合并分析。结果：纳入研究包括10项RCT，患者共计758例。Meta分析结果显示：①疼痛：相比对照组，试验组患者疼痛改善更加显著，差异具有统计学意义[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006];②情绪：试验组患者焦虑[SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009]、抑郁[SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]情绪较对照组明显缓解，差异具有统计学意义（P<0.05）;③血压：治疗后两组血压较治疗前均有所降低，但组间比较治疗前后血壓改变均不明显，收缩压[SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12]、舒张压[SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]），差异无统计学意义（P>0.05）;④心率：两组患者治疗前后心率改变均不明显[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：当前证据表明，音乐干预联合常规治疗重度烧伤成年患者治疗效果较常规治疗有一定优势，且能够改善患者疼痛，缓解焦虑、抑郁情绪，帮助维持血压、心率的平稳。鉴于纳入研究的局限性，上述结论有待进一步验证。

[关键词]音乐干预;重度烧伤;成年患者;随机对照试验;Meta分析;系统评价

[中图分类号]R473    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0153-06

Application Effect of Music Intervention Combined with Conventional Nursing in Adult Patients with Severe Burn： A Meta-analysis

LIU Wei，YANG Ling，ZHANG Yu-mei，MA Shuang-lin，YUAN Bo-qin，HE Xin

（Department of Burns，the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective  To systematically evaluate the effectiveness of music intervention combined with conventional nursing in the treatment of adult patients with severe burn. Methods  We searched Pubmed， EMbase， Medline， The Cochrane Library （Issue 10， 2019）， CBM， CNKI， VIP and WanFang Data and the Chinese clinical trial registration center （www.chictr.org.cn） to collect Randomized controlled trials （RCT） of music therapy combined with conventional therapy for adult patients with severe burn from inception to October 2019. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software. Results  A total of 10 RCT were included for a total of 758 patients. The results demonstrated that： the music therapy group exhibited significant treatment effect on pain [SMD=-0.99， 95% CI（-1.70， -0.28）， P=0.006]， anxiety [SMD=-1.03， 95% CI （-1.79， -0.26）， P=0.009]， and depression [SMD=-0.60， 95% CI（-1.00， -0.20）， P=0.003]. But there were no significant differences between two groups on changes of blood pressure {systolic pressure [SMD=-0.47， 95% CI（-1.07， 0.13）， P=0.12]， diastolic blood pressure [SMD=-0.44， 95% CI （-0.95，0.07）， P=0.09]}， heart rate[SMD=-0.56， 95% CI（-1.14，0.02）， P=0.06]. Conclusion  The overall results indicate that music therapy combined with conventional treatment for severe burn patients has certain advantage compared with regular treatment. It can significant relieve pain， anxiety and depression， and help maintain blood pressure and heart rate. However， due to limitations in the quality and quantity of enrolled researches， studies of higher quality are needed to verify the conclusion described above.

Key words： music intervention; severe burn; adult patients; randomized controlled trials; Meta analysis; systematic review

烧伤（Burn）是由高热蒸汽、化学品、火焰或炙热液体等造成的肉体或皮肤黏膜伤害，目前已成为一项全球性公共卫生问题[1]。烧伤作为临床急症，可诱发机体应激反应，包括生理和心理状态的改变，重度烧伤患者随之产生的焦虑、抑郁等异常心理不但增加治疗难度，更会对预后造成严重影响[2-3]。因此，烧伤患者应更加强调整体、全面的统筹治疗，创面修复与身心治疗相结合，尤其在重度烧伤患者治疗过程中，心理干预应贯穿始终[4]。20世纪中叶以来，音乐治疗已成为一种具体医疗手段在临床中应用。将具有一定治疗作用的音乐以倾听欣赏的方式播放给患者，以改善疾病和修复创伤[5]。近期，随着音乐干预的推广与普及，如何通过音乐干预有效控制疼痛，调节情绪，改善预后已成为烧伤治疗的关注热点。目前，虽对音乐用于烧伤治療有一定报道，但未系统性地对已发表的各项研究进行合并分析，其具体作用机制仍有待验证。鉴于此，本文将整合目前证据，合并分析国内外相关随机对照研究（Randomized controlled trial，RCT）[6-15]各项指标，以期为该疗法在重症烧伤患者中的应用提供依据。

1  资料和方法

1.1 文献检索、筛选及资料提取：检索式见图1（Pubmed为例）。英文数据库[The Cochrane Library（2019年10期）、PubMed、Embase]、中文数据库[中国生物医学文献数据库（CBM）、知网（CNKI）、维普（VIP）和万方（Wanfang）]的检索均包括主题词和自由词，分别以“music therapy”，“burns”，“烧伤”，“音乐疗法”等为检索词进行检索，时限设置由建库至2019年10月。同时补充检索灰色文献。

通过“EndNote X9”对文献进行合并与剔重后，由2位研究者对全文进行人工判读，方式为：按照制定的纳入和排除标准进行背对背文献筛选、资料提取，最后对结果进行交叉核对，若有分歧，通过第3位研究人员协商解决。数据缺失问题采用包括邮件联系等方式与原文作者获得联系以获取更多信息。数据提取内容包括：来源国家/地区、样本量、年龄、测量工具、TBSA%等内容。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究类型：国内外公开发表的随机对照研究（Randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2 研究对象：①临床明确诊断的重度烧伤患者;②年龄≥18岁;③无呼吸系统损伤;④烧伤后72h;⑤无沟通障碍;⑥无听力障碍;⑦住院时间不低于3d。

1.2.3 干预措施：对照组采用常规护理模式，主要包括清理创面及处理、抗休克与感染、植皮及其他常规护理措施;试验组在常规治疗基础上联合音乐干预。同一研究中试验组与对照组常规治疗方案必须保持一致，给药剂量、疗程不限。音乐干预内容包括现场或录制音乐，音乐风格、时间不限。

1.2.4 结局指标：①疼痛（由治疗前后评分差异判断改善程度）;②情绪（包括焦虑、抑郁，由治疗前后评分差异判断缓解程度）;③血压;④心率。

1.2.5 排除标准：①中、英文之外的其他研究;②有既往音乐治疗史;③烧伤急性期患者;④存在急性或慢性精神疾病者;④阿尔兹海默症者;⑤存在药物滥用及成瘾史者;⑥重复发表或原始数据无法获得的研究。

1.3 纳入研究偏倚评价：Cochrane系统评价员手册（5.1.0版）对纳入的RCTs的偏倚评价共列出了7项参考条目：随机方法、分配隐藏、盲法实施（过程实施与结果评估）、致盲结果评估、数据完整与否、选择性报道与否以及其他偏倚风险，本研究根据以上7项条目对纳入研究进行严格的方法学质量评价，以确保研究结果的可信度。

1.4 数据分析：数据合并分析采用RevMan 5.4软件，纳入研究的统计异质性评估采用卡方检验，显著性水平为α=0.05，随机效应模型应用于存在明显异质性的研究，即定量分析显示I2≥50%，固定效应模型则应用于I2<50%时，此时认为纳入研究间异质性较小。明显临床异质性处理方式包括亚组分析或敏感性分析，或仅行描述性分析。采用标准化均数差（Standard mean difference，SMD）、相对危险度（Risk ratio，RR）表示效应量，区间估计采用95%可信区间。

2  结果

2.1 文献检索和筛选结果：采用Endnote X9进行初检剔重后初步纳入文献124篇，根据纳入和排除标准，通过人工阅读全文后，最终纳入符合标准的文献共10篇[6-15]。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入研究基本情况：10个RCT研究[6-15]共纳入758例患者，试验组380例，对照组378例。各研究均对患者基本情况，测量工具，结局指标进行了报道

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疼痛：6篇文献[6-9，11，14]研究报道了两组患者治疗前后的疼痛评分，Meta分析结果显示，相较对照组，试验组患者疼痛改善更加显著，差异具有统计学意义[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006]

2.3.2 情绪：9篇文献[6-13，15]研究报道了两组患者治疗前后的焦虑评分，另有两项研究[12，15]报道了两组患者的抑郁评分，随机效应模型（I2=95%，P<0.00001;I2=0%，P=0.95）。Meta分析结果显示，相较对照组，试验组患者焦虑、抑郁情绪均明显缓解，差异具有统计学意义[焦虑：SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009;抑郁：SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]

2.3.3 血压：4篇文献[7，9-10，13]研究报道了两组患者治疗前后的收缩压与舒张压，Meta分析结果显示，治疗后两组血压较治疗前均有所降低，但组间比较，治疗前后血压改变均不明显，差异无统计学意义[收缩压：SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12;舒张压：SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]

2.3.4 心率：4篇文献[7，9-10，13]研究报道了两组患者治疗前后的心率，Meta分析结果显示，两组患者治疗前后心率改变均不明显，差异无统计学意义[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]

3  讨论

3.1 音乐干预在重度烧伤患者治疗中的效果分析：烧伤是一项全球性公共卫生问题，据报道，中国每年约有2 700万人承受着不同程度烧伤造成的痛苦，其中大约有13万人会因烧伤而丧命[16]。烧伤对身体造成伤害的同时，继发的创伤后应激与精神压力更易发生心理性损伤（如焦虑、抑郁等），需要特别重视和给予积极干预。音乐疗法自20世纪末传入我国，在医疗领域已取得了一定的发展。本次采用标准化均数差SMD（Standerd mean difference）来表示合并效应量，将结果分为疼痛、情绪及生理指标改变三个部分进行分析，通过治疗前后测量结果的改变程度判断疗效。本研究Meta分析中，就疼痛而言，纳入研究通过NRS、VAS等评分量表对患者治疗前后疼痛程度进行统计，合并分析结果显示，应用音乐干预联合常规治疗的试验组疼痛改善较对照组更加显著。疼痛作为人体5项生命特征之一，存在于重度烧伤患者治疗的全过程，由于频繁换药引起的剧烈疼痛不仅降低患者治疗依从性，更加深心理恐惧与障碍，音乐治疗作为非药物性疼痛干预措施，主要机制为通过听觉分散提高痛阈[17]。

在情绪调节方面，烧伤患者由于环境改变，长期制动等原因，80%以上存在烦躁、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。本研究分析结果显示，相较对照组，试验组患者在治疗后焦虑、抑郁情绪均得到较大程度改善。这与2017年Jinyi等[18]的研究结果一致。而其原理说法各异，包括其通过降低植物神经兴奋性，减少交感神经活动，唤起愉悦感;以及“共振”学说，即使音乐的旋律与身体达到和谐共振，调节机体细胞的兴奋与抑郁程度，从而达到改善内脏、躯体活动，调节心理状态的作用[19]。

在生理指标改善方面，本研究结果显示，试验组血压、心率较治疗前略有降低，但改变程度与对照组相比差异无统计学意义。音乐治疗主要通过将声波信号作用于内分泌调节中枢，如丘脑等，通过减少肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，诱导NO的生成和释放，降低血压[20]。同时，上调内啡肽及褪黑素的水平，抑制甲状腺轴的活动，还可以调节生物节律，从而产生镇静、催眠作用，使心率趋于平稳[21-22]。

3.2 研究的局限性及对未来研究的启示

3.2.1 局限性：本研究经过深入检索，采用严格的纳入和排除标准，结果有较高的可信度和稳定性。但仍存在以下局限性：①纳入研究仅针对重度烧伤患者，存在人群选择偏倚;②结局指标的测量运用到各項不同的评价量表，是否对结果的一致性产生一定影响无法判断;③存在患者信息描述不全情况;④纳入研究均为RCTs，入组的严格标准限制了结果的外推与适用性。

3.2.2 对未来研究的启示：考虑到本次研究的局限性，未来研究应注重扩展样本量与人群范围，并开展真实世界研究，进一步论证。同时，由于国内外研究报告质量及完整性存在差距，导致合并分析存在一定偏倚，未来仍需要多学科专家联合制定相关规范以改善研究文献的质量。

综上，音乐干预作为一种整体性的辅助干预措施，具有非侵入性、易获得、可长期运用等特点，联合常规治疗相比单纯常规治疗在重度烧伤患者治疗过程中表现出较好的疗效和安全性，在改善疼痛，调节情绪，稳定机体内环境等方面具有积极作用。临床工作者可根据具体情况，选择将此疗法在烧伤治疗实践应用中进行推广。

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[收稿日期]2020-05-12

本文引用格式：刘薇，杨玲，张玉梅，等.音乐干预联合常规护理在重度烧伤成年患者中的应用效果的Meta分析[J].中国美容医学，2021，30（4）：153-158.