韩晓凯，韩晓华，张建娥，李 涛，薛涵月，康建省*

(1.河北医科大学第二医院肥胖与糖尿病外科，河北 石家庄 050000；2.河南科技大学附属黄河三门峡医院重症医学科，河南 三门峡 472000；3.河南科技大学附属三门峡市中心医院神经内科，河南 三门峡 472000)

代谢综合征是以中心性肥胖或超重、胰岛素抵抗、糖尿病或糖代谢异常、高血压、血脂异常为主要表现的一组严重影响人类健康的临床综合征[1-2]。肥胖是代谢综合征最重要的危险因素之一，肥胖患者更易患糖尿病、高血压等代谢性疾病[3]。传统治疗方案(如饮食控制、运动、药物治疗等)对治疗肥胖相关的代谢综合征效果均不理想，而减重与代谢手术作为目前治疗病态肥胖症唯一长期有效的治疗手段，逐步被人们接受[4]。本研究分析行腹腔镜减重与代谢手术的代谢综合征患者100例的临床资料，探讨其治疗代谢综合征的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年9月—2019年9月河北医科大学第二医院肥胖与糖尿病外科行腹腔镜减重与代谢手术的以肥胖为基础的代谢综合征患者100例的临床资料，男性41例，女性59例，年龄17～61岁，平均(31.8±9.1)岁，术前平均体重指数(body mass index，BMI) 41.1±9.2。

参照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南2019版》[5]，所有患者术前均进行多学科评估，制定手术方案。纳入标准：①BMI≥37.5；②32.5≤BMI<37.5且合并至少2项代谢综合征组分或存在并发症；③年龄16～65岁；④术后随访1年。排除标准：①继发性肥胖；②有精神疾病或智力障碍；③有器官功能严重障碍；④随访较差。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过；所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2手术方法 手术方式分别采用指南推荐的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(20例)和腹腔镜袖状胃切除术(80例)。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术：在腹腔镜下横断胃的上部，形成10～30 mL胃小囊。横断屈氏韧带下30 cm左右的空肠，远端形成消化袢，上提并与胃小囊吻合；近端封闭，形成胆胰袢，并与空肠消化袢行侧侧吻合。腹腔镜袖状胃切除术：在腔镜下暴露胃上端贲门，使用超声刀自幽门开始离断胃结肠韧带，游离胃底及胃大弯侧血管，使用直线切割闭合器在腹腔镜下由胃大弯侧大约距幽门5 cm处开始依次向胃底方向连续切割闭合，切除胃大弯侧胃体，达希氏角止，剩余残胃体积约100 mL，最后，为防止术后出血及胃漏，在残胃创缘，使用3-0薇乔线行连续浆肌层缝合。

1.3观察指标 记录分析术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月时平均体重、BMI、三酰甘油(triglyceride，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)评分、最低血氧饱和度(lowest arterial O2saturation，LSaO2)以及患者合并2型糖尿病、高血压、脂肪肝、关节退行性改变的改善情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

100例行腹腔镜减重与代谢手术患者均在腹腔镜下顺利完成手术，术中未出现严重并发症。20例行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术患者平均手术时间(125.7±20.3)min，住院时间(10.2±2.1)d；80例行腹腔镜胃袖状切除术患者平均手术时间(75.1±21.2)min，住院时间(9.1±1.8)d。均顺利完成1年随访，未发现严重手术相关并发症。

2.1手术前后各时点体重、BMI比较 患者术后体重、BMI逐渐降低，术后3个月、6个月、12个月体重、BMI明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后各时点体重、BMI比较Table 1 Comparison between mean body weight and mean BMI at different time points before and after surgery

2.2手术前后各时点TC、HDL比较 TC、HDL是监测患者血脂变化的重要指标。患者术后TC逐渐降低，术后6个月、12个月TC明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术后HDL逐渐升高，术后6个月、12个月HDL明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后各时点TC、HDL比较Table 2 Comparison between mean TC and mean HDL at different time points before and after surgery

2.3手术前后各时点FPG、HbA1c及HOMA-IR比较 FPG、HbA1c是监测患者血糖变化的重要指标，HOMA-IR是评估胰岛素敏感性的重要指标。患者术后FPG、HbA1c、HOMA-IR均逐渐降低，术后1个月、3个月、6个月、12个月FPG、HbA1c、HOMA-IR均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后FPG、HbA1c及HOMA-IR比较Table 3 Comparison of mean FPG,mean HbA1c and mean HOMA-IR before and after surgery

2.4手术前后各时点ESS评分、LSaO2比较 ESS评分、LSaO2是监测患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)改善情况的重要指标。患者术后ESS评分逐渐降低，术后3个月、6个月、12个月ESS评分明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术后LSaO2逐渐升高，术后3个月、6个月、12个月LSaO2明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后ESS评分、LSaO2比较Table 4 Comparison between mean ESS score and mean LSaO2 before and after surgery

2.5手术前后2型糖尿病、高血压、脂肪肝、关节退行性改变改善情况比较 术后12个月，2型糖尿病、高血压、脂肪肝、关节退行性改变发生率均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。2型糖尿病、高血压、脂肪肝、关节退行性改变的缓解率约为78.6%、90.6%、80.8%、70.0%。

表5 手术前后合并症发生率比较Table 5 Incidence of complications before and after surgery (n=100，例数，%)

3 讨 论

以肥胖为基础的代谢综合征目前已成为威胁人类健康的主要疾病之一。代谢综合征涉及人体多个系统，治疗起来困难重重，而内科治疗效果欠佳，外科手术就成为了一种解决办法。很多文献报道，腹腔镜减重与代谢手术已经成为治疗代谢综合征的最优方案，疗效优于传统内科治疗[6]。

腹腔镜减重与代谢手术治疗代谢综合征的机制尚不明确，相关研究主要集中在体质量控制、胃肠道激素、肠胰岛轴、胆汁酸循环与肠道菌群方面。其机制很可能是术后摄入减少、胰岛素敏感性增加、胰岛素抵抗减少、引起胃肠道激素的变化以及胆汁酸循环增加等多因素共同起作用。目前，腹腔镜减重与代谢手术中应用最多的2种术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜胃袖状切除术，依据患者基本情况选择个体化的治疗方案。根据国际肥胖与代谢外科联盟的数据，目前后者开展比例已超越前者，成为开展最多的手术方式[7-8]，这可能与腹腔镜胃袖状切除术手术操作简单、并发症低等因素有关[9]，但文献报道，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术对于代谢综合征中的中度2型糖尿病患者临床缓解率更高[10]，目前仍是减重手术的金标准。

本研究结果显示，患者术后体重较术前明显降低，疗效显著；脂肪肝、高脂血症术后12个月明显改善，与Martin教授和Nickel教授等的研究相似[11-12]，这可能与胰岛素抵抗及脂质过氧化的缓解有关；2型糖尿病缓解率达78.6%，高于国内文献报道的75%[13]；合并OSAHS的患者一般情况改善，机制可能是体重下降后，咽喉区域多余脂肪组织减少，气道狭窄得到了有效缓解[14]；术后1年大多数合并高血压的患者获得缓解，这可能与术后体重降低、游离脂肪酸减少、肾素-血管紧张素系统兴奋性下降有关，另外术后减少的生长激素释放多肽降低了交感神经活动也是可能是改善的原因之一[15]；关节退行性改变较前明显改善,这可能与体重减轻，关节负荷减少有关，另一方面也有利于术后患者加强锻炼、增加运动量。

腹腔镜减重与代谢手术带来的益处不言而喻，但与此同时也应该注重对这部分就诊患者的管理，如严格的手术评估，排除其他疾病引起代谢综合征的可能、术前宣教、手术术式的选择、手术中的精准化操作、术后患者的随访管理、并发症的预防等，只有这样手术才能取得最大化疗效，同时也减少了并发症的发生。另外，因该类疾病涉及多个系统、多个学科，笔者认为构建标准化、规范化的“减重与代谢医学中心”、设立“减重与代谢外科质量控制中心”可能是最佳的解决方案。

本研究尚存在一定的局限性和不足，如样本量较少、随访时间较短，手术后代谢综合征缓解的机制未进行深入探讨。

综上所述，以肥胖为基础的代谢综合征患者行腹腔镜减重与代谢手术后，不仅降低了体重和BMI，代谢综合征也明显改善，安全、可靠。这对腹腔镜减重与代谢手术在临床中的进一步推广具有重要意义。