逯青丽，王 静，刘仲仲，蔺雪梅，王 芳，吴松笛

(陕西省西安市第一医院，西北大学附属第一医院神经内科，陕西 西安 710002)

2010年全球疾病负担统计显示，60岁及以上人群所患疾病约占全球疾病总负担的23%[1]。其中，卒中是影响老年人群伤残调整寿命年的第二大常见疾病，在低收入和中等收入地区尤为显著[1]。吞咽障碍是卒中后常见的并发症，可导致误吸、营养不良、脱水、体重减轻和生活质量整体下降等发生，严重影响患者预后[2]。以往研究多关注吞咽障碍对卒中相关性肺炎和预后不良的影响，而关于伴吞咽障碍急性脑梗死患者的临床特征及营养方式相关研究甚少[3-4]。本研究通过西安卒中登记研究[5]，探讨西安地区老年急性脑梗死患者发生吞咽障碍的临床特征及吞咽障碍发生对院内结局的影响，为区域内此类患者管理提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过西安脑卒中登记研究，连续纳入2015年1—12月西安地区4所三级甲等医院(西安市第一医院、西安市第九医院、西安市中心医院和西安市中医医院)收治的、经头颅CT或MRI检查证实的急性脑梗死患者1 961例，剔除发病前mRS>2分患者185例、年龄<60岁患者660例，最终纳入老年急性脑梗死患者1 116例。平均(71.50±7.47)岁，男性640例(占57.3%)。所有患者均在入院24 h内完成洼田饮水试验[6]。根据洼田饮水试验评分分为吞咽良好组(1～2级)和吞咽障碍组(3～5级)。吞咽障碍组患者的年龄和心房颤动比例高于吞咽良好组，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分、入院48h不能行走发生率、入院心率和空腹血糖、血尿素氮及白细胞计数水平均高于吞咽良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余变量2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组基本临床特征比较Table 1 Comparison of basic clinical characteristics between two groups

表1 (续)

本研究得到西安市第一医院地方伦理委员会批准[(2014)伦申(5)号]。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：年龄≥60岁；发病≤7 d；符合世界卫生组织急性脑梗死诊断标准[7]；发病前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分≤2分；研究数据均齐全。排除标准：发病前合并有影响吞咽功能的疾病，如帕金森病、痴呆、运动神经元病等[6]；其他原因型脑梗死(动脉夹层、烟雾病等)或无症状性脑梗死；合并颅内其他病变(颅内肿瘤、脱髓鞘疾病等)。

1.3数据收集 本研究为基于医院患者的多中心、前瞻性研究。收集患者的基线临床资料：人口学特征(年龄、性别、文化程度、医保方式和体重指数)、血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、心肌梗死、周围血管疾病、短暂性脑缺血发作史、脑梗死史、吸烟和饮酒)和入院基本情况(入院NIHSS评分、入院48 h不能行走、入院收缩压、入院舒张压、入院脉压差、入院心率、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、血尿素氮和白细胞计数)。所有实验室检验指标均在患者入院24 h内收集；相关危险因素及既往史的定义和标准同中国人颅内动脉粥样硬化研究[8]。本研究的结局事件为院内发生卒中相关性肺炎、需要肠外营养和预后不良。卒中相关性肺炎诊断符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[9]中推荐的诊断要点，均有胸部X线或CT证实。肠外营养定义为经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供营养素[10]。出院时应用mRS评分评估预后功能，0～2分定义为预后良好，3～6分定义为预后不良。

1.4统计学方法 应用EmpowerStats与R软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验或Mann WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析发生吞咽障碍对老年急性脑梗死患者院内结局的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组院内事件比较 吞咽障碍组老年急性脑梗死患者的卒中相关性肺炎率(26.8%vs.4.0%)、肠外营养率(11.6%vs.1.9%)及预后不良率(46.4%vs.17.8%)与吞咽良好组相比均较高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 2组院内结局事件比较Table 2 Comparison of in-hospital outcome events between two groups (例数，%)

2.2老年急性脑梗死患者发生吞咽障碍对院内结局的影响 将是否发生吞咽障碍(良好=0，障碍=1)作为自变量，表1中有统计学差异的变量及有临床意义的变量作为协变量(年龄：连续型变量；性别：男=1，女=2；高血压：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；高血脂：否=0，是=1；心房颤动：否=0，是=1；心肌梗死：否=0，是=1；短暂性脑缺血发作史：否=0，是=1；脑梗死史：否=0，是=1；吸烟：否=0，是=1；饮酒：否=0，是=1；入院NIHSS评分：连续性变量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；入院心率：连续性变量；空腹血糖：连续性变量；碱性磷酸酶：连续性变量；同行半胱氨酸：连续性变量；血尿素氮：连续性变量；白细胞计数：连续性变量)，是否发生院内结局事件作为因变量(卒中相关性肺炎：否=0，是=1；肠外营养：否=0，是=1；预后不良：良好=0，不良=1)，行多因素Logistic回归模型通过校正混杂因素后，结果显示：老年急性脑梗死患者发生吞咽障碍与院内卒中相关性肺炎风险(OR=3.835，95%CI：2.005～7.335，P<0.001)与肠外营养概率(OR=4.909，95%CI：1.991～12.102，P<0.001)有关，但与预后不良无关(P>0.05)，见表3。

表3 发生吞咽障碍对老年急性脑梗死患者院内结局事件的回归分析Table 3 Regression analysis of the occurrence of dysphagia in relation to in-hospital outcome events in elderly acute cerebral infarction patients

3 讨 论

吞咽障碍在老年人群和年龄相关疾病(如卒中、帕金森病及阿尔茨海默病等)中发生率较高，但在临床实践中，容易被忽视或误诊[11]。既往研究显示吞咽障碍在卒中早期较为常见，其发生率为8.1%～80%[11]。本研究中西安地区老年急性脑梗死患者发生吞咽障碍比例为10.0%，处于相关研究中的较低水平。老年急性脑梗死患者易发生吞咽障碍，除与梗死灶大小、部位有重要影响；老年患者常伴疾病(如牙齿脱落、糖尿病、口干症等)以及年龄相关性吞咽功能减退(如喉部抬升能力降低、环咽功能下降和咽部吞咽延迟等)也是吞咽障碍发生的重要原因[12-13]。

本研究结果显示，相比吞咽良好组，吞咽障碍组患者的年龄更大和心房颤动比例更高；可能与高龄患者吞咽/呼吸协调功能改变有关[13]；以及非瓣膜性心房颤动发生率随年龄增长而增加，且由其引起的心源性卒中具有症状重、并发症多等特点[14]。提示临床医师需重视老年患者生理特点，加强老年患者(特别是伴心房颤动)的卒中宣教，规范一级预防治疗。相比吞咽良好组，吞咽障碍组患者入院NIHSS评分和入院48 h不能行走发生率显著升高；提示该组患者入院时神经功能缺损更为严重，常伴行走不能，日常生活难以自理，需卧床治疗。既往研究显示神经功能缺损可能是卒中后吞咽障碍的重要预测因素之一，与梗死灶部位、大小等相关[15]。新近研究显示静脉溶栓或血管内介入治疗可改善中重度神经功能缺损的急性脑梗死患者预后[16]；故规范急性脑梗死患者院外和院内就诊流程，尽早施行静脉溶栓或血管内介入治疗，有助于此类患者预后改善。本研究还发现相比吞咽良好组，吞咽障碍组患者的入院心率较高。入院心率较高可能提示患者基础状态差、症状较重，容易合并吞咽障碍。入院心率增高与吞咽障碍发生关联尚不明确，但它反映卒中患者较差的健康情况和机体状态(如脱水等)以及承受的痛苦等[17]。临床医师需重视监测老年急性脑梗死患者的心率等生命体征变化，以便及时调整治疗。与吞咽良好组相比，吞咽障碍组的空腹血糖、血尿素氮以及白细胞计数水平较高。研究报道较高的空腹血糖与急性脑梗死后的应激反应增高有关[18]，较高的血尿素氮可能反映脑组织血流动力学恶化[19]，白细胞增高是脑梗死后诱发的神经免疫反应[20]。上述指标升高均可能提示脑组织损伤程度严重，导致更易出现吞咽障碍。早期关注老年急性脑梗死患者血清学变化，有助于判断病情演变。

本研究通过校正相关混杂因素后，多因素回归分析结果显示，伴吞咽障碍老年急性脑梗死患者发生院内卒中相关性肺炎风险显著增高，约为吞咽良好组的3.835倍。吞咽障碍是卒中相关性肺炎发生的最常见危险因素之一[3]。可能由于发生吞咽障碍后，卒中患者的鼻咽部、口咽部分泌物及胃内容物易误吸至肺部，导致肺炎发生风险增加[21]。鼻饲是吞咽障碍患者常选饮食途径，但鼻饲易引起口腔革兰阴性菌定植增多，增加反流物质或携带细菌唾液误吸可能性，容易导致卒中相关性肺炎的发生[22]。此外，随着年龄增加，吞咽功能生理性衰退也增加误吸风险[13]。临床医师需注重伴吞咽障碍老年急性脑梗死患者的口腔卫生，积极采取减少鼻饲反流措施，有助于减少卒中相关性肺炎发生风险。

吞咽障碍与卒中患者营养不良相关，而关于营养支持途径研究较少[23]。本研究校正相关混杂因素后，多因素回归分析结果显示，老年急性脑梗死患者吞咽障碍组的肠外营养率显著高于吞咽良好组(11.6%vs1.9%)，发生吞咽障碍患者需要肠外营养概率增高4.909倍。肠外营养因肠道黏膜缺乏营养素刺激，易引起肠道菌群失调和黏膜屏障受损等病理生理变化，故不作为卒中后营养支持的首选[10]。但由于急性脑梗死后易引起患者胃肠功能紊乱(如应激性溃疡、胃动力下降以及贲门括约肌松弛等)、肠内营养可引起严重并发症(如胃肠道不耐受、吸入性肺炎、喂养量不足或过量以及喂养管脱落或堵塞等)以及老年患者常合并慢性胃肠道疾病，发病早期严重制约着肠内营养的使用，肠外营养成为不可缺少的营养方式[10,24]。提示临床医师需重视伴吞咽障碍老年急性脑梗死患者肠内营养的食物质量和性状、喂养体位和姿势及胃肠动力药物的合理使用，以减少肠外营养使用率[10]。

既往研究报道伴吞咽障碍脑梗死患者的预后不良风险显著增高[3-4]。但本研究通过校正相关混杂因素，多因素回归分析显示伴吞咽障碍老年急性脑梗死患者的院内预后不良风险与吞咽良好组相比并无显著差异。除研究设计、区域、种族等因素不同外，可能还与西安地区属于国内较为发达的二线城市，研究对象来源于三级甲等医院，近年区域内高级卒中中心发展建设以及急性脑梗死救治水平提升等有关[16]。

综上所述，本研究首次对西安地区伴吞咽障碍老年急性脑梗死患者的临床特征及其内院内结局的影响进行了较大样本的临床观察性研究，具有一定区域代表性。临床医师需重视老年急性脑梗死吞咽功能的筛查，尽早识别高危人群，积极予以针对性防治，有助于减少并发症发生和改善预后可能。但本研究同样存在一定的不足，如未纳入患者影像学、药物应用等因素，后期研究中需将其纳入分析。