程昊钰 李婷婷 张书芹 顾江英 薛松 张维婕 汪文静 费新红 殷宇明 王静波

(航天中心医院血液科，北京 100049)

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究纳入自2015年4月至2020年9月在我院诊治的4例造血干细胞移植合并播散性镰刀菌病患者。4例患者原发病均为恶性血液病，播散性镰刀菌病均发生于造血干细胞植活前或粒缺期。

病例1 患者，女，21岁，2014年7月初确诊为“急性髓性白血病伴FLT3-TKD阳性”，1个疗程化疗后骨髓达完全缓解(CR)，巩固4个疗程化疗后骨髓复发，骨髓原始细胞占60%～70%。给予再诱导化疗骨髓未缓解，治疗期间先后合并肺泡出血、凝血功能异常、急性左心衰等严重并发症。患者在末次化疗后(2015年4月28日)骨髓抑制期合并鼻窦炎，伴高热、左侧颜面部肿痛、左侧偏头痛、左眼不适及全身多发皮损(四肢为著)，见图1—3，鼻窦CT(见图4、5)提示双侧鼻窦炎，胸部CT未见新发感染征象。2015年4月29日给予鼻窦开放术。鼻窦组织培养、病理及血培养(见图6、7)先后回报为“镰刀菌”，诊断为“播散性镰刀菌病”。5月1日开始给予两性霉素B脂质体(3 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑静脉抗真菌治疗，2 d后患者体温即恢复正常、颜面肿痛缓解，考虑抗感染有效。2015年5月4日开始预处理。预处理过程中继续给予两性霉素B脂质体(3 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑抗真菌治疗。 -1 d(回输供者造血干细胞之前的天数用“-”表示)患者出现高热，热峰38.6℃，伴畏寒无寒战，左侧鼻腔堵塞，全身皮损明显加重。2015年5月13日—14日输注供者(父亲，HLA 5/10相合，AB供B)骨髓及外周血干细胞。5月14日回输供者外周血干细胞后在移植仓内为患者进行第2次鼻窦开放术，术后血培养、鼻窦组织培养及病理均为“镰刀菌”，继续给予两性霉素B脂质体(加量至5 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑治疗。细胞零期先后2次给予第三方供者中性粒细胞输注辅助抗感染治疗。+8 d(回输供者造血干细胞之后的天数用“+”表示)白细胞植活，+12 d血小板植活，植活鉴定显示患者骨髓缓解，骨髓细胞100%供者型。该患者两性霉素B脂质体联合伏立康唑抗真菌治疗共3个月，后改为泊沙康唑口服液序贯治疗至停用免疫抑制剂，镰刀菌病无复发。

图1—3 (病例1)镰刀菌感染双下肢皮损呈紫色结节伴中央坏死 图4、5 (病例1)2015年4月29日鼻窦CT示左侧上颌窦、双侧筛窦炎 图6、7 (病例1)鼻窦组织病理可见真菌菌丝及孢子(HE染色，×400) 图8、9 (病例3)2019年9月4日肺部CT示双肺多发结节，可见小空洞

病例2 患者，男，36岁，确诊为“急性B淋巴细胞白血病”，6个疗程化疗不缓解，行供者为其父亲的单倍体造血干细胞移植，HLA 5/10相合，血型不合(B供A)，预处理过程中给予伏立康唑预防真菌感染。2016年3月28日—30日回输供者骨髓及外周血干细胞。-2 d患者会阴部皮肤出现黑斑伴水肿，无瘙痒及疼痛。-1 d患者出现发热，无畏寒寒战，热峰39.5℃，躯干部出现暗红色皮损。血培养回报“茄病镰刀菌”，给予两性霉素B脂质体(3 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑静脉抗真菌治疗。02 d、+7 d、+8 d多次血培养均回报茄病镰刀菌，躯干及阴囊处皮损增多。+1 d患者体温恢复正常，4月5日(+6 d)床旁胸片提示右下肺感染(前期为降低射线对干细胞的影响未行影像检查)，+9 d开始多次复查血培养均为阴性,躯干及阴囊处皮损逐渐消退。患者于+11 d白细胞植活，+14 d血小板植活，植活鉴定显示患者骨髓缓解，骨髓细胞100%供者型。该患者两性霉素B脂质体联合伏立康唑抗真菌治疗共2.5个月，后改为伏立康唑单药序贯治疗共1个月，镰刀菌病无反复。

病例3 患者，男，33岁，确诊为“急性T淋巴细胞白血病”，2个疗程化疗后未缓解，行供者为其父亲的单倍体造血干细胞移植，HLA 5/10相合，血型相合(A供A)，预处理过程给予氟康唑片预防真菌。2019年7月31日—8月2日共回输供者单个核细胞(mononuclear cell， MNC) 9.45×108/kg，CD34+细胞1.05×106/kg。移植+7 d开始发热，热峰达39.2℃，伴畏寒寒战，四肢可见散在黑红色圆形皮损，血培养持续回报茄病镰刀菌，G和GM试验阴性，床旁胸片未见异常，给予两性霉素B脂质体(3 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑抗真菌治疗。+14 d出现咳血，指脉氧饱和度95%。+17 d给予输注中性粒细胞治疗，+20 d回输全部冻存供者外周干细胞37 mL，MNC计数为 0.5×108/kg。+21 d回输供者静态骨髓共218 g，MNC为0.165×108/kg。于+28 d白细胞植活，血小板未植活。患者出仓后复查肺部CT(2019年9月4日)，见图8、9。+41 d患者体温趋于正常，皮损逐渐减轻，多次复查血培养结果阴性，考虑抗真菌治疗有效。但患者植活后存在原发性植入不良，并先后合并急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)、溶血性葡萄球菌及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌败血症，最终于移植后2个月余因aGVHD合并溶血性葡萄球菌及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌败血症死亡。

病例4 患者，男，37岁，“血管免疫母T细胞淋巴瘤”自体造血干细胞移植后复发，给予多疗程化疗及免疫治疗后仍未缓解。患者于2020年6月1日开始发热，热峰达39.8℃，无畏寒寒战，全身散在黑红色圆形皮损，中央可见坏死。6月7日出现胸闷憋气症状，不吸氧指脉氧饱和度90%，肺部CT回报双肺多发实性病灶(见图10、11)。血培养先后回报大肠埃希菌败血症、溶血葡萄球菌败血症。6月11日出现咳嗽咳痰伴鲜红色血痰，6月12日血培养回报为茄病镰刀菌，G和GM试验阴性，因患者肝功能不全给予两性霉素B联合卡泊芬净治疗，治疗效果不佳，患者于2020年7月1日自动出院后死亡。

图10、11 (病例4)2020年6月7日肺部CT示双肺多发实变灶或磨玻璃密度灶，双侧胸腔积液

4例患者均表现为发热，热型不规则，均出现了不同程度的皮损，表现为紫/暗红色/黑红色圆形皮损，伴压痛，中心可见脓疱样坏死。3例患者镰刀菌败血症经过两性霉素B脂质体联合伏立康唑治疗后均转阴，但其中1例因耐碳青霉烯铜绿假单胞菌败血症死亡。1例患者经两性霉素B联合卡泊芬净治疗后无效，最终死于镰刀菌败血症及大肠埃希菌败血症。

1.2 方法

将4例患者的一般资料、临床表现、诊断方法、治疗用药及预后进行回顾性分析。通过Pubmed数据库、百度学术、万方数据库、知网数据库、维普数据库输入关键词“Fusariumdiseases”“Fusariuminfection”“hematopoietic stem cell transplantation”“播散性镰刀菌病”“镰刀菌感染”“造血干细胞移植”，收集分析国内外相关文献。

2 结 果

4例患者均根据临床表现、影像学特点、血培养、组织培养或组织病理学依据明确诊断为播散性镰刀菌病。2例发生在供者造血干细胞回输前、预处理过程中，1例发生在供者造血干细胞回输后、植活前，1例发生在移植后复发、化疗后粒缺期。给予静脉滴注两性霉素B脂质体(3～5 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑抗真菌治疗，后期序贯治疗给予泊沙康唑或伏立康唑口服。4例患者中仅1例死于播散型镰刀菌病(同时合并有耐碳青霉烯类大肠埃希菌及溶血性葡萄球菌败血症)，其余3例播散型镰刀菌病均得到控制，2例治愈后长期存活，1例在移植后2个月余死于耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌败血症。该结果提示播散性镰刀菌感染治疗有效率75%，优于相关文献报道结果(见表1)。

表1 镰刀菌感染病例复习

3 讨 论

由于恶性血液病患者在化疗后或造血干细胞移植预处理细胞零期免疫力低下，甚至缺乏，侵袭性真菌感染成为其常见的并发症之一，且死亡率较高。常见的致病菌为曲霉菌及念珠菌，其次还有毛霉菌、镰刀菌等，其中镰刀菌相关报道较少。镰刀菌广泛存在于自然界土壤、植物中，还可寄生于动植物体内或腐生于动植物残骸中。常见的镰刀菌分为12组，30种。常见的致病镰刀菌包括：茄病镰刀菌(F.solani)、串珠镰刀菌(F.moniliforme)、尖孢镰刀菌(F.oxysporum)、层生镰刀菌(F.proliferatum)等[1]。镰刀菌是一种条件致病菌,当机体免疫力减低或外伤时可引起播散性或局限性感染。镰刀菌是一种腐生菌,亦可以侵犯免疫力正常宿主的软组织、角膜、指甲。

真菌感染的临床表现主要取决于免疫状态，浅表性或局部性疾病主要发生在免疫能力强的患者身上，而侵袭性或播散性疾病主要影响免疫功能低下的患者。对于免疫力低下的白血病、烧伤、骨髓移植以及器官移植等患者,镰刀菌可以通过皮肤黏膜、呼吸道等部位引起感染,呈局限或播散，播散性镰刀菌病几乎仅发生于免疫受损患者[2]。镰刀菌病发生的常见危险因素包括长期白细胞减少、免疫抑制药物和器官移植。镰刀菌病的诊断依据为宿主因素、临床表现(75%的镰刀菌病会有皮肤表现，以紫色结节伴中央坏死最常见[3])、真菌培养、组织病理学检查。分子生物学技术的应用可以将形态学难以区分的镰刀菌鉴定到种。宿主因素包括：外周血中性粒细胞减少,血液系统疾病和恶性肿瘤,曾接受或正在接受免疫制剂治疗,有侵袭性真菌感染病史,存在移植物抗宿主病的症状和体征,持续应用类固醇激素3周以上,有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期应用广谱抗生素治疗等。有研究表明[1]:在HSCT移植后的患者中,镰刀菌感染发生率是曲霉菌感染的1/9。Nucci等[3]在1篇回顾性综述中报道，镰刀菌病的发生率在自体移植中为1.4‰～2‰,在异体移植中为5‰～20‰ ,其发生率与人类白细胞抗原(HLA)不相匹配的程度相关。他们还发现：造血干细胞移植患者继发镰刀菌病有3个易感时期，分别是供者细胞输入之前、移植后中位时间62 d、移植1年后。其原因可能是供者细胞回输前处于细胞零期，免疫功能已被清空，移植后62～100 d内,免疫重建尚未完善,而移植1年后是由于长期应用免疫抑制剂造成的。这与他们之前的观察结果是一致的:大约30% 的镰刀菌病在移植后40 d内被诊断,近80%在移植后180 d内被诊断[4]。而巴西最近的一项研究显示，侵袭性镰刀菌病在HSCT患者中的发病率为5.2%。其感染途径常常为气道、皮肤和黏膜[5]。中性粒细胞减少症在镰刀菌病确诊患者中很常见，感染更容易播散[6]。

对于恶性血液病患者，镰刀菌感染常见部位包括：皮肤软组织、呼吸系统、血流，也可见于颅内及泌尿系统等。其中，最常见的镰刀菌感染皮损表现为多发、伴压痛、中心发黑的结节样红斑，中心处脓疱样坏死，是由于镰刀菌菌丝侵入血管造成血栓形成和梗死。而免疫功能正常者的皮损多表现为反复溃疡和周围组织蜂窝织炎[7]。

镰刀菌感染治疗困难,尤其是播散性镰刀菌病的病死率很高，而对于长期中性粒细胞缺乏的患者，镰刀菌病的预后很差，存活率仅有4%。有数据显示[8],镰刀菌感染的死亡率为50%～70%。另一项单中心研究纳入26例侵袭性镰刀菌病的结果显示：播散性镰刀菌病、皮肤镰刀菌病和肺部镰刀菌病的死亡率分别为50%、40%和37.5%[9]。治疗上氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、氟胞嘧啶等对镰刀菌均无效，不过Kordelas等[10]报道了1例急性混合细胞白血病(MPAL)患者合并镰刀菌败血症，在调整脂质体两性霉素B (5 mg·kg-1·d-1后因严重肝损伤减量至3 mg·kg-1·d-1)联合伏立康唑治疗后感染趋于平稳，后患者接受了供者为其同胞兄弟(HLA配型10/10全合)，纯化CD34+细胞的异基因造血干细胞移植，并顺利植活，未出现GVHD。该患者在门诊随访中改为伏立康唑口服维持治疗，移植后1年停药。

目前主要治疗方法包括单药治疗和联合药物治疗，其中单药包括三唑类(42%)和两性霉素B(27%)。联合治疗(19%)包括两性霉素B联合伏立康唑或棘白菌素[6]。最近的欧洲指南建议尽可能使用伏立康唑和手术清创治疗镰刀菌病，泊沙康唑则作为抢救治疗[11]。

播散性镰刀菌病治疗困难，死亡率高，预后差。本组4例造血干细胞移植后患者中仅2例长期存活，生存率为50%。长期存活的两例患者移植后血象快速恢复，一定程度上有助于播散性镰刀菌病的控制。总结成功治疗此两例患者的经验有以下几点：①积极进行组织病理及血液/组织培养等检查，寻找病原学和病理学证据。由于镰刀菌血培养阳性率较低，临床上对于感染局部能取到标本的患者应反复多次留取标本进行血培养和病理检查，从而尽早明确诊断、寻找药敏依据。②当给予三唑类抗真菌治疗效果不佳时，应及时更换为抗菌谱更广、有效率更高的两性霉素B或两性霉素B脂质体，后者安全性更高。③针对移植患者，可积极给予G-CSF促进植入、缩短粒缺期，助于患者感染的控制。④足量、足疗程的有效抗真菌治疗是镰刀菌感染治愈不可忽视的一环。

由于缺乏临床试验，造血干细胞移植后合并镰刀菌病患者的最佳治疗策略仍不清楚。除了有效的抗真菌治疗，治疗成功与否很大程度上取决于患者免疫系统的重建。