孙静怡

急性心力衰竭是继发于急性发作或加重的心脏功能异常引起的心室射血和充盈不足所致的临床综合征，主要表现为乏力，急性的严重呼吸困难，甚至心源性休克，临床治疗以减轻心脏负荷、提高心肌收缩力、扩张血管为主[1-2]。利尿剂是临床用以减轻心脏负荷的常用药，然而长期应用利尿剂病人容易出现不同程度的利尿剂抵抗，但增加利尿剂剂量仍是最常用的方法[3-4]。有研究表明，高剂量利尿剂与心力衰竭死亡率具有独立相关性[5]。本研究采用苓桂真武汤治疗急性心力衰竭合并利尿剂抵抗取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日—2019年12月31日就诊于唐山市中医医院且存在利尿剂抵抗的急性心力衰竭(阳虚水泛证)病人66例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各33例。对照组，女19例，男14例；年龄57～82(63.50±5.72)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级18例，Ⅳ级15例；伴随基础疾病：冠心病21例，糖尿病12例，高血压病10例，扩张型心肌病3例。治疗组，女17例，男16例；年龄55～83(64.13±5.94)岁；心功能Ⅲ级19例，Ⅳ级14例；伴随基础疾病：冠心病23例，糖尿病14例，高血压病8例，扩张型心肌病2例。两组性别、年龄、心功能分级及伴随基础疾病等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[6]确定的急性心力衰竭诊断标准。依据NYHA心功能分级标准[7]确定心功能分级属于Ⅲ级、Ⅳ级者。利尿剂抵抗诊断标准参照文献[4]确定：静脉给予足量利尿剂后，24 h尿量<800 mL。依据《中药新药临床研究指导原则》[8]确定心力衰竭阳虚水泛证诊断标准。纳入标准：①符合急性心力衰竭、利尿剂抵抗、阳虚水泛证诊断标准；②年龄≥18岁；③病人或家属知情同意；④预期具有较好的依从性。排除标准：①合并心源性休克、梗阻型心肌病、严重室性心律失常、完全房室传导阻滞、缩窄性心包炎、恶性肿瘤、严重感染性疾病、严重肝肾功能不全、精神障碍性疾病、出凝血障碍性疾病；②对试验药物过敏或存在使用相关药物禁忌证；③正在服用其他中药或中成药；④妊娠或哺乳期女性；⑤正在参加其他临床试验。

1.3 治疗方法 对照组依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[6]给予西医常规治疗，如吸氧，应用利尿剂、血管活性药物、正性肌力药物，积极治疗基础性疾病等。治疗组在对照组的基础上加用苓桂真武汤(组方：制附子15 g，干姜10 g，生姜10 g，茯苓30 g，白芍15 g，桂枝10 g，生白术15 g，丹参20 g，川芎15 g，薤白15 g，红花6 g，甘草6 g)治疗，每日1剂，水煎至200 mL，早中晚分服。两组均治疗7 d。

1.4 观察指标 ①中医症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]对心悸、喘促、水肿、畏寒肢冷进行评分，按无、轻、中、重程度分别计0分、2分、4分、6分。②24 h尿量、血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血钠、血钾、左室射血分数(LVEF)。

1.5 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]确定疗效标准。无效：心功能分级提高不足1级或加重；有效：心功能分级提高1级，但不及2级；显效：心力衰竭基本控制或心功能分级提高2级以上。

2 结 果

2.1 两组心悸、喘促、水肿、畏寒肢冷评分比较 两组治疗后心悸、喘促、水肿、畏寒肢冷评分均低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心悸、喘促、水肿、畏寒肢冷评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组24 h尿量、血钠、血钾比较 两组治疗后24 h尿量均高于治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。治疗组治疗前后血钾比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后血钾低于治疗前(P<0.05)，治疗组治疗后血钾高于对照组(P<0.05)。两组治疗前后血钠比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组24 h尿量、NT-proBNP、血钠、血钾比较 (±s)

2.3 两组LVEF、NT-proBNP比较 两组治疗后LVEF均高于治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；两组治疗后NT-proBNP均低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组LVEF、NT-proBNP比较 (±s)

2.4 两组临床疗效比较 治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

利尿剂是治疗急性心力衰竭，减轻心脏负荷的一线用药，有助于迅速减轻病人心力衰竭症状，部分病人存在利尿剂抵抗，其发生机制尚未完全阐明，但有研究显示入院前24 h尿量、长时间应用利尿剂、肾小球滤过率等是利尿剂抵抗的危险因素[4，9]。利尿剂抵抗是心力衰竭病人死亡率的独立危险因素[10]。因此，积极解除利尿剂抵抗是治疗心力衰竭亟须解决的医学难题，临床多采用增加利尿剂剂量、持续泵入、联合用药等方式，但效果欠佳[3]。

中医学根据利尿剂抵抗心力衰竭的临床表现，将其归属于“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴，认为病位在心，与肺、脾、肾密切相关，基本病机为阳气虚衰、痰瘀互结，基本治法为温阳益气、化痰祛瘀。病理性质为本虚标实，本虚主要见于阳虚、气虚，亦可见于阴虚，标实主要见于痰浊、水饮、血瘀，亦可见于气滞、寒凝等。临床常见证候为阳虚水泛证，治宜温阳化气，利水消肿。

本研究针对心力衰竭合并利尿剂抵抗常见证候阳虚水泛证采用苓桂真武汤治疗，取得了较满意的疗效。苓桂真武汤为苓桂术甘汤与真武汤合方化裁而成，亦含四逆汤之意，以增强温阳化气、利水消肿之功。方中附子温肾助阳、化气利水，兼能温助脾阳、运化水湿，尚能温补心阳，促进气血运行；干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，以消水饮；白术健脾燥湿，使中焦健运，则水湿自除；茯苓益脾助阳、淡渗利窍、除湿化痰；生姜温散水湿，助白术、茯苓化湿之功；桂枝温阳降逆，并助茯苓气化以行水；丹参、红花、川芎活血化瘀；薤白通阳散结、行气导滞；白芍利小便以行水气，柔肝缓急止痛，兼能防附子燥热伤阴；甘草调和诸药。现代药理研究表明，附子能够激动β2受体，通过离子通道而发挥正性肌力作用，同时能够拮抗心肌缺血再灌注损伤[11]。干姜能够抑制血小板聚集及抗血栓，增强心肌收缩力，改善心力衰竭症状，保护心功能[12]。附子与干姜配伍，能够改善血流动力学，降低神经内分泌异常激活，增加心肌能量储备，保护血管内皮功能，改善离子通道，调节线粒体途径细胞凋亡，保护心肌[13]。红花能够调节细胞内外钙离子浓度，增加LVEF，改善心功能[14]。桂枝与茯苓配伍，具有利尿、改善心肌缺血等作用，与甘草配伍具有抗心律失常、抗血栓等作用[15]。茯苓利尿作用持久、缓和，基本不影响电解质[16]。川芎能够减轻缺血再灌注所致心肌损伤，同时具有扩张血管、抗凝血等作用[17]。全方配伍，共奏温阳化气、利水消肿之功。

综上所述，苓桂真武汤治疗急性心力衰竭合并利尿剂抵抗，能够改善临床症状及心功能，增加尿量，提高临床疗效。