王 丹，杨 玲

全身麻醉时，因N2胆碱受体阻滞药的缘故，病人无法自主呼吸，所以常需麻醉医师对其进行气管插管。但是可视喉镜的置入和气管插管均可对其相应部位的感受器产生机械性刺激。此类刺激经脊髓上传至中枢神经，可反射性引起促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和儿茶酚胺的释放及肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，从而引起血压增高、心率加快等应激反应，血中儿茶酚胺浓度升高。对于合并冠心病的病人，行气管插管过程中，可能会加重冠心病病人的心肌缺血、缺氧，甚至导致心肌梗死。因此，对冠心病病人行气管插管时，除了要求充分镇痛、麻醉诱导迅速外，还需维持其血流动力学稳定，提高麻醉的安全性。有研究表明，阿片类药物通过对中枢μ型阿片受体的激动作用达到镇痛镇静效果，且持续注射不引起呼吸抑制和呼吸延迟。因此，这类药物在抑制气管插管所致的应激反应方面，具有很好的优越性[1-2]。阿片类药物是通过与兴奋性G蛋白受体偶联，增加机体痛觉敏感度。最常用的阿片类药物包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，都广泛应用于临床麻醉及诱导[3-5]。本研究拟观察舒芬太尼复合靶控输注瑞芬太尼对冠心病病人围插管期的血流动力学及儿茶酚胺的影响，探讨其是否可有效抑制插管反应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获得本院伦理委员会批准，并与病人或家属签署知情同意书。选取择期行全身麻醉的冠心病病人90例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级、Ⅲ级。排除高血压3级、脑卒中、困难气道病人，纳入近1个月无心绞痛发作、无长期服用阿片或安定类药物史病人。采用随机数字表法将病人分为瑞芬太尼组(RF组)、舒芬太尼组(SF组)、舒芬太尼联合瑞芬太尼组(SF+RF组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 病人入手术室后应用面罩吸氧，常规心率、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)监测，并行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。常规开放外周静脉，输注复方氯化钠溶液。局部麻醉下中心静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导采用依托咪酯(0.20 mg/kg)、苯磺酸阿曲库铵(0.15 mg/kg)。SF组予舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司生产，批号：01A06121)0.40 μg/kg，RF组予瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号：00A09071)，采用TCI-Ⅱ型靶控输注泵(北京思路高高科技发展有限公司生产，内设Minto药代动力学参数)以血浆靶浓度2.50 ng/mL输入；SF+RF组先予初始剂量舒芬太尼0.20 μg/kg，再予瑞芬太尼1.25 ng/mL靶控输入。行气管内插管者均为有经验的麻醉医师。

1.3 观察指标 观察并记录基础值、诱导最低值、插管前即刻及插管后1 min、插管后2 min的平均动脉压(MAP)、心率、CVP，测定各时点的血浆儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)水平，并记录各组心血管反应发生情况。气管插管心血管反应的标准[6]：插管开始至插管后2 min收缩压大于基础值15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或心率大于100次/min，可予丙泊酚5 mL静脉推注；发生低血压即MAP低于65 mmHg时，输注胶体液使CVP不超过12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，或静脉推注葡萄糖酸钙5 mL或麻黄素10 mg。心率<60次/min可予麻黄素或阿托品。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 3组年龄、性别、体重、ASA分级、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、病变血管、进入研究前的药物治疗等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 3组血流动力学指标、儿茶酚胺水平比较 与基础值相比，RF组诱导后MAP、心率一过性降低(P<0.05)。SF组插管后1 min有一过性MAP、心率升高(P<0.05)，SF+RF组插管后血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。插管后3组儿茶酚胺值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。CVP各时点、各组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组血流动力学指标、儿茶酚胺水平比较(±s)

2.3 3组心血管反应发生率比较 RF组、SF+RF组和SF组心血管反应发生率分别为12%、8%、18%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，由于高血压、糖尿病等疾病的年轻化，我国心血管疾病发病率逐年上升，30%～60%的手术病人围术期并发症可能涉及心脏不良事件。冠心病病人围术期心肌缺血的危险性增加约9倍[7]。全身麻醉插管所致的应激反应使冠心病病人心肌缺血、心律失常发生率增加，因此，在冠心病病人非心脏手术治疗过程中，积极有效的心肌保护是确保病人围术期安全的关键，围诱导期维持循环稳定是冠心病病人麻醉管理的重要环节。

靶控输注是静脉给药方法的重要改进，应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位的药物浓度保持相对稳定的血药浓度，从而有效抑制气管插管引起的应激反应，保证麻醉的安全性[8-9]。瑞芬太尼有着特殊一酯键的化学结构，易被非特异酯酶代谢降解，因此，采用靶控输注时，不仅药物起效快、病人清醒快，而且长时间输注也不会引起药物蓄积[10]。有研究表明，瑞芬太尼有导致低血压的不良反应[11]。但也有研究表明，0.1 μg/kg瑞芬太尼可在有效抑制因气管插管刺激所诱发的血流动力学的大幅度波动的同时不引起血压下降、心动过缓[12]。

舒芬太尼类药物消除半衰期短，且清除率高，其作用时间以及苏醒时间明显短于传统芬太尼药物，同时较少出现药物蓄积作用，也是现阶段比较常用的阿片受体激动剂，对于病人心血管系统以及血流动力学产生的影响较小，可对由于刺激引起的应激反应进行有效抑制，与传统的芬太尼相比在呼吸抑制方面作用更为轻微[13]。舒芬太尼镇痛效果明显优于芬太尼，能维持病人术中心肌供氧充足，有利于血流动力学稳定，且安全性较好，能通过调整给药剂量及静脉注射速度预防不良反应发生，泛用性较高，适用于麻醉诱导及维持麻醉，被广泛应用于气管插管术中[14]。本研究结果表明常规手术剂量下，舒芬太尼仍有18%的插管反应，但舒芬太尼大剂量使用有可能致老年病人苏醒延迟[15]，但复合使用舒芬太尼和瑞芬太尼就可减少单一使用药物剂量，并大大减少药物的副作用。舒芬太尼与瑞芬太尼两种药物的代谢方式不同，舒芬太尼需要通过肝肾代谢，而瑞芬太尼主要由血浆和组织中非特异性酯胺水解、代谢。本研究中SF+RF组插管前后血流动力学平稳。表明联合用药，既减少了瑞芬太尼诱导时所致的一过性低血压和心动过缓，也避免了由于舒芬太尼大剂量使用所致的苏醒延迟。

儿茶酚胺是一种神经类物质，当机体受到刺激时即发生应激反应时，血中儿茶酚胺含量会发生改变，所以血浆儿茶酚胺释放水平可衡量应激反应的程度[16]，血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标[17-18]，且二者有相关性[19]。本研究结果表明插管后3组肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示3组均可较好地抑制气管插管反应。

综上所述，使用舒芬太尼复合瑞芬太尼具有较强的镇痛效果，在全身麻醉手术行气管插管时，不仅能维持血流动力学稳定，还能降低应激水平，减少冠心病病人心肌缺血等不良反应的发生。