曹 岩，周 正，方 芳

高血压视网膜病变(hypertensive retinopathy，HR)为继发于高血压的一种动脉硬化性视网膜病变，常与心、肾、脑血管损害同步产生，可造成视力降低甚至失明，对病人生活质量造成严重影响[1-3]。有研究报道，目前我国高血压发病率已达11.88%，成为高血压危害最为严重的国家之一，且其中高血压视网膜病变阳性率为70%左右，防治形势严峻[4]。探究治疗高血压视网膜病变有效方案，控制病情进展，对防止高血压视网膜病变致盲产生尤为重要。他汀类药物不仅可起到调脂作用，还可协同降压，改善高血压血管重构，提高视功能[5-6]。近年来，临床逐渐关注中西医结合治疗高血压视网膜病变的效果，高血压视网膜病变可归于中医学“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，主要病机与气虚血瘀、肝肾阴虚、肝阳上亢有关，治宜益气化瘀、平肝滋肾。此外，臂踝脉搏波传导速度(baPWV)为评估动脉僵硬度的灵敏指标，属心血管疾病的重要危险因素与预后预测因子[7]。胱抑素C(CysC)对评价高血压肾损伤具有较高灵敏性与特异性[8]。脂联素(APN)可反映机体炎症状况，与动脉粥样硬化病人血管内皮损伤有关[9-10]。本研究分析益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗高血压视网膜病变病人的效果及其对微循环改善、baPWV及血清CysC、APN表达的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年9月我院收治的高血压视网膜病变病人108例，以简单随机化法分为联合组、对照A组、对照B组，各36例。3组一般资料(年龄、体重、高血压病程、性别、视网膜病变分级、吸烟、饮酒比例)比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经医院伦理委员会同意。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国高血压防治指南2010》[11]中高血压临床诊断标准，且通过眼底检查明确为高血压视网膜病变；②中医辨证为肝阳上亢、瘀血阻滞证，主症：视力降低、视物模糊，次症：急躁易怒、颜面潮红、失眠多梦、口苦口干、头晕头痛、大便干结，舌脉，舌红苔黄、脉弦或数；③意识清楚，依从性好；④家属知晓本研究，签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①恶性、继发性或急进型高血压；②其他原因引发的视网膜病变；③高血压视网膜病变处于出血急性期；④合并肝、心、肾等脏器功能严重障碍；⑤伴有青光眼无法采取眼底检查；⑥合并心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、严重脑血管疾病；⑦合并免疫系统疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍；⑧对研究应用药物过敏。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 3组均给予增加运动、戒烟戒酒、低盐饮食与常规降压药治疗，控制血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在此基础上，对照A组予以阿托伐他汀(浙江乐普药业股份有限公司生产，国药准字：H20133127)，常规剂量为每次20 mg，每日1次，口服，如果病人血胆固醇表达较高，则将剂量增加至每次40 mg，每日1次，当低密度脂蛋白胆固醇降低至2.6 mmol/L后再应用常规剂量口服；对照B组予以益气化瘀平肝滋肾方，组方：丹参30 g，党参18 g，黄芪45 g，赤芍20 g，当归30 g，川芎10 g，丹皮10 g，柴胡20 g，益母草10 g，天麻10 g，木瓜10 g，菊花10 g，钩藤10 g，石决明10 g，夏枯草10 g，淫羊藿15 g，珍珠母10 g，补骨脂15 g，牛膝15 g，山萸肉15 g，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚温服。联合组予以益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀，益气化瘀平肝滋肾方药方组成、应用方法同对照B组，阿托伐他汀应用剂量及方法同对照A组。3组均治疗2个月。

1.3.2 检测方法 采集病人4 mL清晨空腹肘静脉血样，应用离心机以2 000 r/min、5 cm离心半径离心10 min，提取血清，低温保存待检；以免疫比浊法测定血清CysC水平，酶联免疫吸附法测定血清APN水平，检测试剂盒均购于北京晶美生物工程有限公司，相关操作均按照试剂盒说明书由医院专业检测人员进行。

1.4 观察指标 ①3组治疗前、治疗2个月后血压(舒张压、收缩压)、视力，视力检查应用国际标准视力表，检查3次取平均值。②3组治疗前、治疗2个月后眼底荧光血管造影定量指标[视网膜黄斑部拱环内微血管密度(MD)、视网膜毛细血管交换时间(CET)、视网膜静脉充盈时间(VFT)、视网膜动脉显影时间(ADT)]水平，应用扩瞳药散瞳等准备后，经右肘静脉注入荧光素钠稀释液(0.1 mL的10%荧光素钠+生理盐水4.5 mL)，等待15 min后，如果未见不适反应，则迅速注入15%荧光素钠，在4 s后应用眼底照相设备(日本TOPCON，TRC-WT)拍照记录，观察MD、CET、VFT、ADT水平。③3组治疗前、治疗2个月后视觉电生理参数[闪光视网膜电图(FERG)中a波、b波的潜伏期(La、Lb)、振幅(Aa、Ab)]水平，以美国Nicolet公司生产的Sprin型电生理检查仪、全视野刺激器与配套记录仪进行测定。④3组治疗前、治疗2个月后baPWV，以欧姆龙全自动动脉硬化检测仪BP-203RPEⅡ(VP-1000)进行测定。⑤3组治疗前、治疗2个月后血清CysC、APN水平。

2 结 果

2.1 3组血压、视力比较 3组治疗前舒张压、收缩压、视力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗2个月后舒张压、收缩压较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组；视力较治疗前提高，且联合组高于对照A组、对照B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组血压、视力比较(±s)

2.2 3组眼底荧光血管造影定量指标水平比较 3组治疗前MD、CET、VFT、ADT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗2个月后MD水平均较治疗前增高，且联合组高于对照A组、对照B组(P<0.05)；CET、VFT、ADT水平较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组眼底荧光血管造影定量指标水平比较(±s)

2.3 3组视觉电生理参数水平比较 3组治疗前FERG中La、Lb、Aa、Ab水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗2个月后FERG中La、Lb水平均较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)；Aa、Ab水平较治疗前增高，且联合组高于对照A组、对照B组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组视觉电生理参数水平比较(±s)

2.4 3组baPWV比较 3组治疗前baPWV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗2个月后baPWV较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)。详见表5。

表5 3组baPWV比较(±s) 单位：cm/s

2.5 3组血清CysC、APN水平比较 3组治疗前血清CysC、APN水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗2个月后血清CysC水平较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)；血清APN水平较治疗前增高，且联合组高于对照A组、对照B组(P<0.05)。详见表6。

表6 3组血清CysC、APN水平比较(±s) 单位：mg/L

3 讨 论

高血压视网膜病变属高血压病人常见并发症，主要表现包括视网膜毛细血管管径变窄、眼底血管减少、微循环出现障碍、血管管壁增厚并且弹性减弱、视网膜缺血缺氧性病变坏死，可明显影响病人视力健康与生活质量[12-13]。临床研究发现，高血压视网膜病变发生、进展与血压、血脂异常具有密切关系，有效控制血压、血脂水平为治疗高血压视网膜病变的重要途径[14]。阿托伐他汀属他汀类药物，不仅可起到降脂作用，且能协同降压作用，有效降低血压，抑制血管重构；血脂的改善也能减轻由于脂质氧化、血管张力对血管造成的破坏，改善视网膜通透性与微循环，缓解视网膜光感受器细胞损伤；同时，阿托伐他汀起到的阻止细胞凋亡、保护血管内皮、抗氧化、抗炎等作用，也有助于防止血管重构，改善视网膜血流灌注，增强组织对缺血及缺氧的耐受力，加速光感受细胞病变修复，提升视功能[15]。

近年来，中西医结合治疗逐渐成为高血压视网膜病变治疗趋势，依据高血压视网膜病变临床症状，可将其归于中医学“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，其基本病理变化为虚实两端，虚者为痰、淤、风、火扰乱清窍；虚者为髓海空虚，或气血虚亏，清窍失养。其病位在目窍，病变脏腑同肝、肾、脾三脏有关。肝为风木之脏，主升主动，若肝肾阴亏，阴不维阳，水不涵木，阳亢于上，则会上扰头目，引发高血压视网膜病变。同时，高血压视网膜病变病人常病程漫长，久则生瘀，阻滞脉络，致使清窍失养，影响视力[16]。因此，治疗方法上应遵循“益气化瘀、平肝滋肾”的基本原则。

本研究依据高血压视网膜病变上述病机，应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗高血压视网膜病变，结果显示，经治疗后病人血压明显降低，视力提升，视觉电生理参数改善。分析其原因为：本研究益气化瘀平肝滋肾方基本方中天麻、石决明、钩藤、珍珠母属治疗肝风内动主药，能清肝明目、平肝潜阳；丹参、当归活血化瘀；赤芍、丹皮、益母草活血祛瘀；川芎活血行气逐瘀；党参、黄芪益气阴；柴胡疏肝解郁；牛膝滋补肝肾、活血祛瘀、引火归元；木瓜健脾；淫羊藿、补骨脂补肾；山萸肉补肾益肝；夏枯草、菊花清肝火，以防肝经之热上扰目窍，诸药联合共奏益气化瘀、平肝滋肾之效，症药相符。现代药理学证实，天麻可改善局部微循环与血流灌注，加速细胞新陈代谢，且有一定降压作用；石决明可起到显著降压、作用；钩藤可缓解组织损伤，抑制血管运动中枢，促进外周血管扩张，起到降压作用，且有显著抗血栓、抗血小板聚集作用；珍珠母可减轻肝细胞损害，保护肝脏；牛膝可改善血液流变学状况；黄芪可起到抗炎、增强免疫力等作用；丹参、当归可改善局部微循环，促进组织新陈代谢；川芎能抗血小板聚集，扩张冠状动脉，增加局部血流量，且可起到降压、解痉作用，进而减轻病人临床症状。联合应用益气化瘀平肝滋肾方、阿托伐他汀可由不同途径对高血压视网膜病变产生治疗作用，起到协同增效效果，促进疾病康复[17]。

临床研究指出，动脉硬化的产生早于其结构性变化，检测全身或者局部小动脉的僵硬度对高血压疾病的预防、监测具有重要价值[18]。baPWV可反映动脉僵硬度，评价血压或者其他心血管指标状况，研究报道，baPWV水平与高血压视网膜病变程度有关，高血压视网膜病变程度越高，baPWV值越高[19]。眼底荧光血管造影可反映视网膜毛细血管前微动脉对视网膜供血情况，反映视网膜病变程度[20]。本研究应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗高血压视网膜病变病人后baPWV、眼底荧光血管造影指标明显改善。说明应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗可改善动脉僵硬度与视网膜微循环。分析其原因为：阿托伐他汀可改善视网膜通透性与微循环，并起到抗氧化、抗炎作用，益气化瘀平肝滋肾方中天麻、钩藤、牛膝、川芎、丹参、当归等药物均可促进血液循环，加速新陈代谢，进而协同改善动脉僵硬度与视网膜微循环。此外，CysC为小分子蛋白质之一，肾脏为其唯一清除器官，可灵敏反映高血压早期肾损害[21]。APN为抗炎物质，可阻止动脉粥样硬化，发挥血管保护作用，血清APN表达降低可能会造成微血管病变，引发视网膜病变[22-23]。本研究发现，应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗后血清CysC水平降低，血清APN水平提高。提示应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗可改善CysC、APN水平，亦从侧面证实其治疗有效性。推测其原因与益气化瘀平肝滋肾方中黄芪具有抗炎作用，牛膝滋、淫羊藿、补骨脂、山萸肉具有补肾作用，与阿托伐他汀联用可协同抗炎、抗动脉粥样硬化、保护肾功能有关。

综上所述，应用益气化瘀平肝滋肾方联合阿托伐他汀治疗高血压视网膜病变病人，能降低血压与baPWV，调节血清CysC、APN水平，改善视网膜病变与微循环状况，提高视力。