刘展 刘亚丽 余兵

[摘要]目的：应用锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）评估无托槽隐形矫治压低上颌伸长磨牙的矫治效果和牙根吸收情况。方法：选取20例在无托槽隐形矫治过程中有压低上颌伸长磨牙的成年患者（其中18颗上颌第一磨牙，12颗上颌第二磨牙），收集患者压低治疗前后的CBCT，测量伸长磨牙的压低效果和牙根吸收情况。结果：30颗伸长磨牙均有效压低，压低治疗时间平均8.2个月。18颗第一磨牙和12颗第二磨牙相对于基准平面平均压低2.12mm（P<0.001）和 1.32mm（P<0.001）。压低前后伸长磨牙在近远中和颊舌向的倾角变化不明显。治疗后有7颗磨牙发生轻度牙根吸收，1颗磨牙发生中度牙根吸收。结论：隐形矯治能有效压低伸长磨牙，牙根吸收情况较轻。

[关键词]无托槽隐形矫治;压低;伸长磨牙;牙根吸收;锥形束CT

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0119-04

CBCT Evaluation of the Clinical Efficacy of Clear Aligner on Overerupted Maxillary Molars Intrusion

LIU Zhan， LIU Ya-li， YU Bing

（Department of Orthodontics， Affiliated Dental Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of clear aligner on overerupted maxillary molars intrusion by CBCT. Methods 20 adult patients （including 18 maxillary first molars and 12 maxillary second molars） who had intruded overerupted maxillary molars in the clear aligner treatment. The effect of intrusion and root resorption were observed by CBCT images before and after the treatment. Results The 30 overerupted molars were all effectively intruded. The average treatment period was 8.2 months. Intrusion distance relative to the palatal plane were 2.12mm（P<0.001） and 1.32mm（P<0.001） for the overerupted upper first molars and upper second molars. There was no significant change in the mesiodistal tipping and buccolingual tipping. 7 molars had mild root resorption and 1 molars had moderate root resorption after the treatment. Conclusion  Clear aligner treatment can effectively intrude the overerupted maxillary molars， and the root resorption is light.

Key words： clear aligner treatment; intrusion; overerupted molars; root resorption; cone beam computed tomography

下颌磨牙长期缺失，未及时进行有效的修复，可导致上颌磨牙过度伸长，严重影响患者的生活质量。因此，对上颌伸长磨牙患者进行压低治疗具有重要意义。截冠术、片段弓技术是临床上的传统治疗手段，但其具有牙损伤、邻牙支抗丧失等缺点[1]。近年来微种植体的使用日益广泛，其压低伸长磨牙的效果肯定[2-3]，但存在损伤牙根、松动脱落及穿透到上颌窦等风险[4-5]。1998年，无托槽隐形矫治技术问世，由于其美观舒适，便于清洁，椅旁操作时间短，复诊间隔时间长等优势，越来越受患者和医生的青睐。无托槽隐形矫治器能同时在唇舌侧包绕伸长磨牙的牙冠，施加的力可通过磨牙的阻抗中心[6]，理论上对磨牙的压低方向有更好的控制。本文通过临床研究对无托槽隐形矫治技术压低伸长磨牙的矫治效果和牙根吸收情况进行观察，以期为正畸临床提供帮助。

1  材料和方法

1.1 研究对象：选取2016年1月-2019年1月就诊于昆明医科大学附属口腔医院的成年患者20例，共计30颗伸长磨牙需要压低，其中18颗上颌第一磨牙，12颗上颌第二磨牙。20例患者中，男7例，女13例，年龄18～55岁，平均年龄（35.17±9.42）岁。纳入标准：①患者有一颗以上上颌伸长的磨牙，伸长磨牙设计压低1mm以上者;②无活动期牙周病，无正畸治疗史;③全程使用无托槽隐形矫治，依从性良好。

1.2 方法

1.2.1 矫治方法及影像资料获取：使用Invisalign无托槽隐形矫治器（Align公司，美国），扩大压低磨牙所需的空间，在前磨牙和尖牙上设计附件增强固位，压低伸长磨牙，未配合使用微种植支抗及弹性牵引。教患者佩戴矫治器，嘱患者使用咬胶辅助就位。矫治器每天佩戴22h以上，每10d更换一副矫治器。在正畸过程中对牙齿移动情况保持密切监测，观察牙齿移动是否与3D方案一致。压低治疗前后由同一名影像科医师采用同一CBCT设备（New Tom VGI）进行扫描（扫描电压110KV，电流5mA，图像尺寸：15cm×15cm，层厚0.3mm）。

1.2.2 压低效果的测量

1.2.2.1 建立参考平面：将患者压低治疗前后的CBCT以DICOM 格式导入Dolphin Imaging11.8软件中，将患者前后CBCT置于同一标准头位， 选取过前鼻棘点（ANS）、后鼻棘点（PNS）和左侧腭大孔最下缘中心点（PL）的平面为参考平面，设为PP平面。过ANS-PNS连线且垂直于PP平面的平面为矢状面，垂直于ANS-PNS连线和PP平面的平面为冠状面。

1.2.2.2 测量标志点：使用Dolphin软件在冠状面、矢状面、水平面三维方向上确定伸长磨牙的牙冠中心点（C）：三维方向牙冠中心点;上颌磨牙牙根中心点（R）：各牙根釉牙骨质界与根尖连线中点的中心点;磨牙长轴：通过C点和R点的连线。

1.2.2.3 测量项目：磨牙垂直向距离：牙冠中心点（C）到PP平面的垂直距离（图1A）;磨牙近远中倾角：矢状面上磨牙长轴与PP平面的前下角（图1B）;磨牙颊舌向倾角：冠状面上磨牙长轴与PP平面的内下角（图1C）。所有测量项目均由笔者在一段时间内集中完成，测量条件保持不变，重复测量3次，取平均值。

1.2.3 牙根吸收情况：应用NNT软件对伸长磨牙压低前后的CBCT图像进行二维交叉截图，由同一医师观察牙根吸收情况。根据Levander[7]牙根吸收分度法进行分析：0：牙根无吸收;1：轻度牙根吸收（根尖形态不规则，但根长正常）;2：中度牙根吸收（根尖少量吸收，但牙根几乎呈笔直）;3：重度牙根吸收（吸收接近根长1/3）;4：极重度牙根吸收（吸收>根长1/3）。

1.3 统计学分析：采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，应用配对t检验分析磨牙压低前后的治疗变化，检验水准P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有极显著统计学意义。

2  结果

2.1 伸长磨牙压低量：20例患者均采用无托槽隐形矫治完成伸长磨牙的压低，压低治疗时间平均8.2个月。伸长磨牙压低情况见表1～2。在垂直方向上，过长第一磨牙平均压低2.12mm，过长第二磨平均压低1.32mm（P<0.01）。第一磨牙和第二磨牙在近远中和颊舌向倾角变化不明显。

2.2 牙根吸收情况：观察同一患者伸长磨牙压低治疗前后的CBCT，发现上颌第一磨牙有5例发生轻度牙根吸收，有1例发生中度吸收。上颌第二磨牙有2例发生轻度牙根吸收

3  典型病例

患者，女，20岁，因多颗牙缺失且牙不齐至笔者科室就诊。临床检查：26、27、36、46、47缺失，14、15、34残根，16、17、24、25伸长。矫治设计：拔除14、15、34残根，压低16、17、24、25，內收上下前牙达到正常覆牙合覆盖，14、26、27、34、36、46、47保留间隙拟行种植修复。采用Invisalign无托槽隐形矫治器（Align公司，美国），经过9个月主动压低伸长磨牙，上颌磨牙压低效果明显，择期种植修复。见图2。

4  讨论

本研究利用无托槽隐形矫治成功实现了30颗伸长磨牙的压低，平均压低时间8.2个月。18颗第一磨牙和12颗第二磨牙相对于基准平面平均被压低2.12mm和1.32mm，差异具有极显著统计学意义。伸长磨牙在近远中和颊舌向倾角无明显变化，说明无托槽隐形矫治实现了伸长磨牙垂直向的整体压低。相比片段弓压低伸长磨牙，只在颊侧施力，导致颊侧压低而腭尖下垂，无托槽隐形矫治可在颊舌侧同时包裹牙冠，施加的力可通过阻抗中心，对患牙的压入方向有更好的控制，实现整体压低。

在微种植钉骨性支抗问世之前，压低伸长磨牙的口内支抗基本来自于邻近牙的牙性支抗[8]，如果牙性支抗不够强大，将带来支抗牙伸长的副作用。无托槽隐形矫治压低伸长磨牙是利用牙性支抗，压低伸长磨牙的反作用力会使牙套产生脱位力，因此需要在相邻牙齿上增加固位附件，如在前磨牙和尖牙上增加附件或受力面朝向龈方的优化附件，增强矫治器的固位。本研究中未发现支抗牙出现明显伸长，一方面与无托槽隐形矫治更好的利用了组牙支抗，减小支抗牙伸长的副作用有关[8]，一方面因无托槽隐形矫治器使用轻力矫治，有效控制每副矫治器的移动量，减小对支抗牙的负担。

在诸多牙移动类型中，不同移动方式对牙根吸收有不同影响，其中压低最易造成牙根吸收[9]。张哲玮等[10]对隐形矫治牙根吸收的临床研究中也发现牙根吸收与垂直向移动有关。本研究中，患者牙根吸收程度以轻度吸收为主，无严重牙根吸收情况。无托槽隐形矫治器属于间断性的轻力，有助于牙骨质修复过程，降低牙根吸收的可能。第一磨牙牙根吸收比例较第二磨牙大，与其压低距离较大有关，有文献指出，牙根吸收程度会随着牙齿移动量的增加而增加[11]。此外，有学者认为上颌第一磨牙与上颌窦关系最为密切，尤其是上颌第一磨牙的腭根[12]，在压低治疗过程中，上颌窦底皮质骨的阻挡也可能造成牙根吸收。

传统研究压低伸长磨牙的方法有模型测量、头颅侧位片，这些方法可重复性差，测量误差较大。随着CBCT在口腔领域的应用，可通过三维方向确定标志点，不受体位、重影的影响，大大提高了测量数据的准确性。CBCT所形成的图像为1：1等比例还原真实硬组织结构，具有费用低、辐射小、图像伪影少的优点。本研究由同一位熟练掌握Dolphin Imaging11.8的实验者对初始头颅再定位，定位好的头位可保存于软件中并应用在所有测量的数据中，减小了头颅定位的误差;在冠状面、矢状面、水平轴面三个方向上确定三个标志点从而确定参考平面，所有测量均由一人在一段时间内集中完成，测量的数据重复三次取平均值，以减小定点误差。在牙根吸收方面，根尖片和全景片受投照角度和距离影响，无法精确反映牙根的真实长度，而CBCT从三维角度显示牙齿结构，避免因牙齿倾斜导致牙齿长度变化，能精确反映牙根吸收情况[13]。

磨牙压低达到预期效果后，建议所有牙完成矫治，达到良好的咬合关系后再行种植修复，期间可佩戴矫治器作为磨牙压低后的保持器。矫治结束后，立即行种植修复，修复体本身就是对磨牙压低治疗的一种保持。

综上所述，应用CBCT可准确评价无托槽隐形矫治器的压低效果和牙根吸收情况。使用无托槽隐形矫治可有效压低伸长磨牙，对伸长磨牙实现了垂直向整体压低，治疗后牙根吸收程度较轻。但隐形矫治器需要患者的配合，对于依从性较差，多颗后牙冠修复体的患者应慎重选择。无托槽隐形矫治的压低效率及影响压低效率的因素是下一步研究的重点，有待增加样本作进一步研究。

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281-284.

[收稿日期]2020-03-09

本文引用格式：刘展，刘亚丽，余兵.应用CBCT评价无托槽隐形矫治压低上颌伸长磨牙的临床疗效[J].中国美容医学，2021，30（5）：119-122.