陈玲娜 王亮 邓永琼 雷启蓉 熊霞 徐爱国 刘杰雄

[摘要]目的：評价755nm皮秒激光联合中胚层修复治疗黄褐斑的疗效。方法：选取黄褐斑患者70例，随机分为两组。对照组：采用755nm皮秒激光治疗，每月1次，术后常规面膜保湿护理;治疗组：在对照组基础上联合中胚层修复，中胚层修复于两次激光治疗期间进行，每月1次，共治疗6个月。于治疗前、治疗后2、4、6个月分别评估患者面部MASI评分，同时采用VISIA皮肤检测仪、CK皮肤多功能测试仪对患者面部紫外线斑、红区、弹性、经皮失水及皮肤含水量等进行检测。结果：两组治疗前MASI评分及紫外线斑评分无统计学差异，两组治疗后2、4、6个月MASI评分及紫外线斑评分组内比较均具有统计学差异（P<0.001）;治疗后6个月，两组MASI评分及紫外线斑评分有明显差异（P<0.001， P=0.007）。随着治疗次数增加，对照组经皮失水逐渐增加（P<0.001）、皮肤含水量下降（P=0.005）、VISIA红区评分变化不明显（P=0.311）;治疗组经皮失水逐渐下降（P=0.016）、皮肤含水量（P<0.001）及弹性值（P<0.001）增加、VISIA红区评分增加（P=0.002）。结论：755nm皮秒激光联合中胚层修复治疗黄褐斑的疗效优于755nm皮秒激光联合面膜保湿护理，且联合中胚层修复真皮层损伤得以修复，皮肤屏障功能明显增强。

[关键词]755nm皮秒激光;中胚层修复;黄褐斑;皮肤屏障;激光术后护理

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0082-04

Clinical Effectiveness of 755nm Picosecond Laser Combined with Mesodermal Repair Care in Treatment of Chloasma

CHEN Ling-na，WANG Liang，DENG Yong-qiong，LEI Qi-rong，XIONG Xia，XU Ai-guo，LIU Jie-xiong

（Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Southwest Meidical University， Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of 755 picosecond laser combined with mesodermal repair care in the treatment of chloasma. Methods A total of 70 patients with chloasma from our outpatient department were divided in two groups. Patients in the control group were treated with 755nm Picosecond laser combined with routine moisturizing mask， once a month，for a total of 6 months. Patients in the treatment group were treated with 755 picosecond laser combined with mesodermal repair care. Facial MASI scores were assessed at baseline and at 2th， 4th and 6th month after treatment. Meanwhile， the percentage of ultraviolet （UV） spot， read areas were dectected by VISIA and the skin elasticity， the transpepidermal water loss（TEWL），and water content of the stratum corneum（SC） were measured using CK. Results There was no significant difference of MASI score and percentage of UV spot between the treatment and the control group at baseline. Compared with basline， MASI score and UV spot percentage in both two groups were gradually improved at 2， 4 and 6 months after treatment （P<0.001）. At the end of treatment， MASI scores and UV spot percentage between the two groups were significantly different （P<0.001， P=0.007）. For the patients in the control group， the TEWL（P<0.001） gradually increased， the water content of SC decreased （P=0.005）， and the percentage of red areas did not change （P=0.311） with the treatment. For patients with themesoderm repair care， TEWL value declined （P=0.016）， water content of SC （P<0.001），elasticity （P<0.001） ， and the percentage of red areas increased （P=0.002）. Conclusion  The effect of 755nm picosecond laser combined with mesodermal repair care in the treatment of chloasma is better than that of 755nm picosecond laser combined with facial mask moisturizing care. Meanwhile， the dermal injury and the skin barrier function of the patients were significantly improved with mesodermal repair care.

Key words：755nm picosecond laser; mesodermal repair care; chloasma; skin barrier; skin reparation after laser therapy

黄褐斑是一种好发于中青年女性面部的色素增加性皮肤病，疾病发展缓慢，病程长，严重影响患者的心理健康及社交[1]。本病发病机制仍未完全阐明，临床治疗方法较多，但疗效均不确切，且极易复发。近年来，激光技术在黄褐斑治疗方面显示出的效果不容忽视，然而激光在治疗黄褐斑的同时，亦面临着皮肤屏障损伤及疾病复发等挑战。本研究采用Picosure 755nm蜂巢皮秒激光联合中胚层修复治疗黄褐斑，与单纯755nm蜂巢皮秒激光治疗黄褐斑的疗效及皮肤屏障修复情况进行比较，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年1月-2018年12月笔者医院就诊的女性黄褐斑患者为研究对象，对符合纳入标准且签署本研究知情同意书的患者进行入组。纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准[4]：面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑，且无明显自觉症状;②年龄18～60岁;③在治疗前6个月内未接受过黄褐斑治疗，如：氨甲环酸、雌激素、抗雄激素等系统药物及激光、化学换肤等治疗;④愿意服从医生安排接受治疗方案。排除标准：①瘢痕体质者;②过敏性皮肤病、激素依赖性皮炎或表皮有破损者;③除黄褐斑外患有其他色素性皮肤疾病者;④妊娠或哺乳期女性;⑤患有系统性疾病者，如：系统性红斑狼疮、皮肌炎等。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗前准备：治疗前详细询问病史，排除禁忌证，告知患者治疗目的及可能存在风险，签署知情同意书。对入组患者进行随机分组，对照组采用美国赛诺秀公司Picosure 755nm皮秒激光蜂巢透鏡治疗，术后面膜保湿护理;治疗组在对照组基础上联合中胚层修复。治疗前对患者面部进行拍照，VISIA皮肤测试仪检测皮肤紫外线斑、红区等指标，CK皮肤生理测试系统检测经皮失水、皮肤含水量及皮肤弹性等。

1.2.2 755nm皮秒激光治疗：于患者面部皮损处涂表面麻醉剂复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466）30min后，清洁患者面部皮肤，用Focus蜂巢透镜治疗1～2遍。治疗参数：能量密度0.21J/cm2，光斑直径10mm，频率5Hz，波长755nm，脉宽750ps。治疗中根据皮肤的即刻反应和患者耐受度调整能量密度（0.40～0.71J/cm2），以患者皮肤微红微热为治疗终点。术后即刻予以冰块冷敷40min;类人胶原蛋白面膜（可复美，生产批号：190504061，陕西巨子生物技术有限公司）面膜每天外敷一次，每次20～30min，连续1周术后保湿护理，并嘱患者严格防晒。每次治疗间隔1个月，共治疗6次。所有患者均在治疗后1周采用氨甲环酸精华（烟台仙瑟商贸有限公司，烟台，中国）外用，每天2次;氢醌乳膏（广东人人康药业有限公司）外用，每晚1次。

1.2.3 中胚层修复方案：治疗组于皮秒激光治疗2周后采用德玛莎水光针[韩国德玛莎（panace-DS-30）电子注射器]进行中胚层修复护理。治疗前使用表皮麻醉药膏（复方利多卡因乳膏）于全面部涂抹30～60min。以95%乙醇消毒水光针手柄及负压吸引导管，消毒后戴无菌手套安装水光注射仪针头，连接负压吸引管装置。调试水光针针头长1mm，透明质酸（透明质酸皮肤保护膜，云南贝泰妮生物科技集团有限公司）注射总量为2.5ml（模式Dose、Very fast，负压30%，定点给药量为0.0179～0.0208ml）。治疗时，面部保持针长1～1.5mm，额部针长1mm，眼周针长0.5mm，面颊区域可以重复一次。用生理盐水轻轻擦拭表面渗出液，操作完毕后外敷冷藏的类人胶原蛋白面膜20～30min。中胚层修复在两次激光治疗期间，每次间隔1个月，共治疗6次。

1.4 疗效判定

1.4.1 采用黄褐斑面积及严重程度指数（Melasma area and severity index，MASI）进行评分：由2名皮肤美容医师对每例患者于治疗前、治疗后2、4、6个月的照片分别进行MASI评分。MASI评分=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]，其中A为面积（%），D为颜色浓度，H为均一程度。

1.4.2 VISIA皮肤测试仪检测：分别于治疗前、治疗后2、4、6个月利用VISIA皮肤分析仪[飞升（上海）电子科技有限公司，223V5LSB26，型号：223V5L]对每例患者的左、右面颊和正面部进行检测，检测内容包括紫外线斑、红色区域等生理指标，检测仪自动生成的百分比值作为分析标准（检测报告会出现N%的数据，指的是比N%同性别、年龄的人的情况要好，也就是说评分越高越好）。检测前患者清洁面部，检测后采集患者左、右、正面部数据取平均值作为最终分析数据。

1.4.3 皮肤屏障功能检测：分别于治疗前、治疗后2、4、6个月采用德国CK公司皮肤多功能测试仪[型号：EM10681G（03）]对两侧面颊部弹性、经皮失水TEWL、皮肤含水量进行测试。测定环境：选择不通风， 无阳光直射， 控制室温为20℃～21℃、相对湿度40%左右的专用皮肤功能测试室进行测试。所测对象当天不使用任何面部外用药物及化妆品， 在测定环境中静坐20min后测定。按MPA9操作规定测出皮肤弹性（取R2值作为弹性值代表，越接近1弹性越好）、含水量及TEWL值。采集两侧面颊部数据，取平均值作为最终分析数据。

1.5 皮肤敏感度调查：治疗前由患者对接触某种物质后出现的皮肤反应进行自我评估，分为无、偶尔及经常三个等级。无：最近1个月从来没有出现过面部泛红、紧绷、干燥、脱皮、瘙痒等;偶尔：最近1个月，每周出现以上表现≤1次;经常：最近1个月，每周出现以上表现≥2次。

1.6 满意度调查：治疗结束后由患者根据自身治疗前后照片及自身感受评价治疗满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级。满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.7 统计学分析：应用SPSS 22.0软件，计量资料以（x?±s）表示、采用多个样本t检验分析，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 基线资料：70例患者均来自笔者医院皮肤科门诊，皮肤分型均以Fitzpatrick Ⅲ型为主。在治疗过程中，对照组有1例患者在第一次激光治疗后因暴晒发生比较严重的色素沉着，退出试验;治疗组有3例患者因激光治疗后色素沉着、1例患者因严重面部皮肤过敏退出试验，其余65例患者均完成了治疗及随访。治疗前，两组患者的年龄、病程、MASI评分、紫外线斑、红区评分、皮肤弹性及经皮失水等方面比较无统计学差异（P>0.05）。

2.2 黄褐斑疗效评价：治疗组：治疗前、治疗后2、4、6个月MASI评分：7.04±0.68、6.25±0.89、4.73±0.88、3.12±0.95，组内比较有统计学差异（P<0.001）;对照组：治疗前、治疗后2、4、6个月MASI评分：6.84±0.81、6.28±0.79、5.28±0.61、4.67±0.60，组内比较有统计学差异（P<0.001），见图1A。治疗后6个月，治疗组与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.001）;治疗组：治疗前、治疗后2、4、6个月紫外线斑评分：（29.47±6.8）%、（43.32±3.92）%、（65.10±8.92）%、（82.35±10.63）%，组内比较有统计学差异（P<0.001）;对照组：治疗前、治疗后2、4、6个月紫外线斑评分：（31.15± 7.13）%、（47.45±7.14）%、（56.29±8.17）%、（68.35±7.17）%，組内比较有统计学差异（P<0.001），见图1B。治疗后6个月，两组MASI评分及紫外线斑比较有显著性差异，均具有统计学意义（P<0.001，P=0.012）。

2.3 皮肤屏障功能评价：治疗组：治疗前、治疗后2、4、6个月VISIA红区的比值（P=0.002）、皮肤含水量（P<0.001）、皮肤弹性（P<0.001）逐渐升高，组内比较有统计学差异，经皮失水逐渐下降（P=0.016），差异具有统计学意义;对照组：治疗前、治疗后2、4、6个月VISIA红区的比值变化不明显（P=0.311）;随治疗次数增加，皮肤含水量逐渐降低（P=0.005），皮肤弹性、经皮失水逐渐增加（均P<0.001）。治疗后6个月，两组弹性值比较无统计学差异（P=0.70 ），见表2。

2.4 满意度及复发情况评价：治疗6个月结束后，对两组患者的满意度进行评价。治疗组的满意率达76.47%，对照组满意率64.52%，见表3。对所有治疗患者治疗结束后1年内复发情况进行面诊随访，对照组34例，2例失访，7例MASI评分较治疗6个月时增加;治疗组31例，无失访，1例MASI评分较治疗6个月时增加。

3  讨论

多数研究认为黄褐斑是在一定遗传背景下紫外线、妊娠、不良生活习惯等多种因素导致黑素细胞功能亢进或活性增加，黑素合成增多所致的损容性皮肤病，中青年女性发病率约40%，严重影响患者美观，对患者生活质量存在较大的影响[1]。传统的治疗方法，如：外用氢醌、熊果苷、壬二酸制剂及化学剥脱术等，或联合口服氨甲环酸、中药等，治疗效果并不满意且难以控制本病复发。近年来，临床上寻求新的替代疗法如激光和光疗法，尽管治疗效果有所提高，但仍无法解决本病的复发问题，且可能导致色素沉着、黄褐斑加重等风险[2]。

黄褐斑组织病理最新进展显示，除了表皮色素沉着、真皮光老化改变外，部分患者皮肤活检标本中可见基底细胞空泡变性、基底膜局灶性空泡变性，而这种基底膜破坏所致的黑素细胞下垂至真皮，是黄褐斑难以治疗和容易复发的重要原因之一[2-4]。有研究者采用激光共聚焦显微镜观察了黄褐斑患者皮损处及周边皮肤镜下表现，发现患者皮损处真皮内日光弹力纤维变性、血管生成增多[5-6]。另外研究发现黄褐斑患者皮肤存在一些光损伤标记下蛋白分子的改变，部分与真皮改变也密切相关，这些都表明黄褐斑除了真表皮色素改变外，亦存在真皮光老化的表现[7]。因此，对于黄褐斑的治疗，除了针对色素的治疗外，还应重视基底膜及真皮层病变的修复。在组织学概念中，真皮、皮下组织均属于胚胎发育期中胚层分化而来的。近年来，在医学美容领域，针对真皮层及皮下组织的注射治疗被称为中胚层治疗。在黄褐斑的治疗中，早有国外学者采用维生素C、氨甲环酸、谷胱甘肽进行中胚层注射治疗，取得了显著疗效[8-9]。本研究除了采用皮秒激光针对色素治疗外，从皮肤屏障修复护理的角度提出了中胚层修复的概念，在黄褐斑常规激光治疗的基础上联合水光针进行中胚层的修复，观察其对黄褐斑治疗的效果及真皮修复情况，发现联合中胚层修复组对比单纯面膜保湿皮肤护理组，不仅黄褐斑MASI评分降低、紫外线斑评分增加外，红区也明显升高，且弹性值比对照组增加更加明显，说明真皮层损伤在一定程度上得到了修复，与此同时黄褐斑皮损缓解也更加显著。

另一方面，激光治疗产生的热效应会造成皮肤屏障功能降低，从而使皮肤变得比较敏感，因此，针对其治疗后皮肤屏障受损的修复和护理尤为重要。常见的皮肤屏障受损的表现包括治疗后皮肤易干燥、脱屑及敏感;紫外线防护功能下降，易晒伤且黑素增多，易形成色素沉着等;皮肤真皮血管周围炎性细胞浸润，表皮出现细胞内水肿及细胞间水肿，产生红斑、肿胀，甚至水疱[10]。本研究显示，单纯皮秒激光组，尽管患者未发生红斑、水肿、色素沉着等副反应，但治疗6个月后皮肤TEWL增加、角质层含水量下降;而联合中胚层修复组，治疗6个月后皮肤TEWL下降、角质层含水量增加。由上可知，皮秒激光治疗黄褐斑仍可见亚临床的皮肤屏障损伤，因此，在治疗过程中仍需重视皮肤屏障修复护理的问题。

随着研究的不断深入，对黄褐斑的发病机制、临床表现、激光治疗及治疗后皮肤修复护理会有更多新的认识，而这些对于后续选择更安全有效治疗黄褐斑的方法至关重要。本研究根据黄褐斑最新的组织病理研究进展，在常规皮秒激光的治疗基础上，联合中胚层修复的术后皮肤护理方式，能明显提高黄褐斑的疗效、预防激光术后皮肤屏障损伤，同时可修复黄褐斑患者真皮层的损伤，值得临床推广。

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[收稿日期]2020-09-03

本文引用格式：陈玲娜，王亮，邓永琼，等.755nm皮秒激光联合中胚层修复治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2021，30（5）：82-86.