袁辉 王向荣 倪进兵 袁晟

[摘要]目的：评估鼻-牙槽术前矫治器（Presurgical nasoalveolar molding，PNAM）在单侧完全性唇腭裂患儿术前矫治中的效果。方法：选取2017年1月-2019年12月在安徽省儿童医院口腔科就诊的13例单侧完全性唇腭裂患儿为研究对象，采用PNAM治疗，比较患儿治疗前后牙槽突裂隙宽度、鼻孔宽度和鼻小柱高度的变化。结果：所有患儿在PNAM治疗后，牙槽突裂隙宽度、鼻孔宽度均缩窄，鼻小柱高度增加，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：使用PNAM能够有效缩窄单侧完全性唇腭裂患儿牙槽突裂隙宽度和鼻孔宽度，延长鼻小柱的高度，不良反应少。

[关键词]唇腭裂;术前矫治;鼻-牙槽术前矯治器;序列治疗;正畸

[中图分类号]R782.2+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0079-03

The Analysis of the Effect of Presurgical Nasoalveolar Molding for Unilateral Complete Cleft Lip and Palate

YUAN Hui， WANG Xiang-rong， NI Jin-bing， YUAN Sheng

（Department of Stomatology， Anhui Children's Hospital， Hefei 230001， Anhui，China）

Abstract：Objective  To evaluate the effect of presurgical nasoalveolar molding in the orthodontic treatment for infants with unilateral complete cleft lip and palate. Methods  Select the children who visited the dental department of Anhui children's Hospital from January 2017 to December 2019. Use PNAM treatment for 13 infants with unilateral complete cleft lip and palate，compared the width of alveolar cleft，the height of columellar and the widths of nostril before and after the treatment in infants. Results  After all infants were treated with PNAM， the width of alveolar cleft and the widths of nostril were all smaller than those before treatment. The height of columellar were all longer than before.There were statistical differences before and after the comparison（P<0.05）. Conclusion  Use PNAM for infants with unilateral complete cleft lip and palate，who can effective reduce the width of alveolar cleft and the widths of nostril，increase the height of columellar，which have low rate of adverse reactions.

Key words： cleft lip and paiate;presurgicai orthodontic;presurgical nasoalveolar molding; sequential treatment; othodontics

先天性唇腭裂是常见的颌面部畸形，在我国的发病率约为0.114%[1]，单侧完全性唇腭裂所致的面部畸形较多，单纯依靠手术难以获得较好的外形和功能的恢复，采用唇腭裂序列治疗目前获得了较好的效果，并广泛应用于临床[2]。术前矫治是唇腭裂序列治疗中的重要组成之一，1999年，Grayson BH[3]首次提出了使用PNAM的矫治方式，对术前矫治的发展指明方向，经过多年的发展与改变，应用日趋成熟。本研究使用PNAM对笔者医院就诊的单侧完全性唇腭裂患儿进行治疗，并分析PNAM的治疗效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：经笔者医院伦理学委员会批准，选择2017年1月-2019年12月来安徽省儿童医院口腔科就诊的符合纳入标准的13例单侧完全性唇腭裂新生儿为研究对象，其中男7例，女6例。详细告知家长治疗的优点及风险，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①诊断为单侧完全性唇腭裂;②患儿各项生命体征平稳;③患儿能定期复诊，依从性好;④足月患儿，年龄14～30d。排除标准：①缺氧、呼吸困难患儿;②明显的发育畸形患儿;③先天性心脏病患儿。

1.3 操作方法

1.3.1 制作个别托盘选择多个健康幼儿的上颌石膏模型，去除牙齿后，使用自凝塑料制作若干大小不等的个别托盘。

1.3.2 取模型：所有患儿在操作前禁食水2h，试托盘后，患儿身体与地面呈45°仰卧，家长支撑其头颈部，取模材料为硅橡胶（德国DMG公司）。在操作过程中应密切注意患儿口唇颜色变化及呼吸情况（如有异常立即停止操作，予以面罩吸氧），取模完成后仔细检查患儿口腔，如有取模材料残留应立即取出。

1.3.3 制作PNAM：PNAM由鼻支托和腭护板两个部分组成，中间由一根直径0.8mm的不锈钢钢丝连接两部分，见图1。钢丝的一头使用自凝塑料包绕，形成鼻支托，与鼻翼接触，另一头埋入腭护板内。腭护板是由自凝塑料在模型上制作而成的一个基托，覆盖整个软硬腭。制作完成后彻底打磨抛光PNAM。

1.3.4 戴入：将矫治器湿润后，戴入患儿口腔内，仔细检查矫治器边缘有无压迫唇、颊系带，后缘有无过分延伸造成患儿恶心等，鼻支托的位置应调整至压迫鼻翼软骨稍隆起为止，使用胶布将钢丝与裂隙两侧上唇皮肤一起固定。佩戴半小时后取下PNAM，观察各黏膜有无红肿、破溃。患儿每2周复诊一次，对鼻支托位置和腭護板厚度及时作出调整。

1.4 测量指标：使用测量尺分别测量患儿患侧治疗前、治疗3个月后的牙槽突裂隙宽度（裂隙两侧牙槽突转折点间的距离）、鼻孔宽度（鼻小柱基部至鼻翼基脚的距离）和鼻小柱高度（鼻小柱基部至上方鼻翼转折处的距离），测量由同一医师完成，测量3次取平均值。

1.5 统计学分析：采用SPSS 14.0软件进行数据分析，计量资料以x?±s表示，治疗前后的比较采用配对设计t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

13例单侧完全性唇腭裂患儿经过PNAM治疗3个月后，上唇及鼻部外形得到改善。典型病例见图3。牙槽突裂隙平均宽度由9.42mm缩小至6.19mm，鼻孔平均宽度由15.15mm缩小至10.77mm，鼻小柱平均高度由1.69mm增加至3.15mm，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中2例患儿出现面部皮疹，考虑为胶布固定时间长所导致的湿疹，予以曲咪新软膏外涂后消退，其余无明显不良反应。

3  讨论

越来越多的口腔医师认同唇腭裂患儿需要进行包含术前正畸治疗在内的序列治疗，以达到最佳的整复效果[4]。2008年，石冰教授[5]在国内率先提出进行术前矫治，认为这是国内唇腭裂治疗向国际先进治疗水平迈进的重要措施。目前，临床上使用最多的两种术前矫治器是PNAM和Latham，在北美地区的调查显示，PNAM使用率为55%，Latham为12%[6]。Latham在使用过程中，需要使用多根不锈钢针插入硬腭部进行固位，对颌骨容易产生医源性损伤，影响上颌骨发育[7]，目前在国内应用较少。Roberts JM等[8]的调查显示，41%的唇腭裂患儿在术前使用PNAM。Rubin MS等[9]对56例单侧完全性唇腭裂使用PNAM，未出现损伤颌骨的病例。本研究中的13例患儿未出现此类状况，治疗过程中需要患儿依从性好，定期复诊，及时调整鼻支托位置和腭护板厚度，避免对颌骨产生不良刺激。

Grill FD等[10]对19例完全性唇腭裂患儿使用PNAM治疗，平均治疗时间为4个月，鼻小柱高度较治疗前增加了106.5%。Nazarian MSS等[11]对16例单侧完全性唇腭裂使用PNAM治疗，牙槽突裂隙平均宽度由8.64mm缩小至2.63mm，裂隙侧鼻孔平均宽度由11.49mm缩小至6.6mm。本研究也获得了相一致的结果。腭护板可以有效隔离口鼻腔，避免舌体进入裂隙内造成裂隙宽度增加，同时利用舌体运动和吞咽反应作用于腭护板，对裂隙两侧牙槽突产生向上、后、内的力量，促使两侧牙槽突的间隙变小。鼻支托可以对鼻翼产生向上的推力，延长鼻小柱，恢复鼻孔的正常形态。Mairaj K Ahmed[12]等对9例单侧唇腭裂患儿使用PNAM，平均年龄2.5周，平均治疗周期13周，鼻小柱由3.7mm增加至5.85mm，鼻孔高度由3.54mm增加至6.81mm，鼻孔宽度从15.46mm减小至11.05mm，并认为使用PNAM是唇腭裂手术前的最佳准备。笔者认为完全性唇裂患儿常常因为过宽的裂隙，术后在裂隙处张力较大，出现肌层组织过分牵拉，术后因肌层组织过薄而出现红唇凹陷。PNAM的应用使患者裂隙的缩窄，能够降低后期的手术难度，降低术后继发畸形的可能，鼻小柱的延长有利于恢复塌陷的鼻翼。Saad MS等[13]通过研究发现使用PNAM后的前3周内裂隙形态改变最快，之后速度开始下降。这是由于婴儿出生时，为了顺利通过产道，体内透明质酸水平较高，而出生后6周浓度便开始下降[14]。透明质酸是一种润滑基质，在体内浓度高，组织可塑性佳，PNAM的应用正是利用这一原理，由此可以认为使用PNAM的最佳时机应是出生后6周以内，而随着患儿年龄增加，矫治的效果也将下降。

Ritschl LM等[15]对12例唇腭裂患儿使用PNAM治疗，其中2例出现面部皮疹，8例出现口内黏膜溃疡。Rau A等[16]对40例唇腭裂患儿使用PNAM治疗，其中13例因为患儿出现面部湿疹和黏膜创伤性溃疡而停止治疗。本研究中2例患儿出现面部湿疹，无口腔黏膜创伤性溃疡出现，并发症发生较少。笔者在制作和使用PNAM过程中，在戴入后仔细检查腭护板边缘，有无阻碍唇、颊系带的运动，定期复诊，对因患儿年龄增长后裂隙大小变化而产生的不贴合，及时作出修整，固定NAM使用透气性较好的胶布，及时更换，以此减少口腔黏膜溃疡和湿疹的发生。Gong X等[17]使用数字化设备扫描患儿口内，CAD技术设计、3D打印制作PNAM，取得了安全、有效、省时的效果。这一方法可以避免新生儿口内取模风险的发生，制作的矫治器更加贴合，减少皮肤、黏膜破溃的发生，给未来的研究提供了更广阔的思路。

PNAM作为唇腭裂序列治疗中的“排头兵”，能够有效减小牙槽突裂隙，缩窄鼻孔，延长鼻小柱的高度，不良反应少，值得临床推广使用。

[参考文献]

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[收稿日期]2020-07-05

本文引用格式：袁輝，王向荣，倪进兵，等.鼻-牙槽术前矫治器对单侧完全性唇腭裂矫治效果的分析[J].中国美容医学，2021，30（5）：79-81.