王晓杰，刘晓丽，章爱梅，林 怡，吴晓娟

患者男性，34岁，因左侧腰部酸痛1个月，疼痛可自行缓解，遂于2019年1月入院查体。B超示左肾上部实性回声，大小7 cm×6 cm×5.5 cm，边界欠清，内见中等量血流信号。CT示左肾占位并肾静脉瘤栓形成，双肺多发结节，考虑为转移灶。临床诊断：左肾恶性肿瘤并双肺转移。患者于2019年2月入院治疗，行左肾及左侧部分输尿管切除。

病理检查眼观：肾脏手术切除标本1个，大小16 cm×10 cm×5 cm，肾周脂肪组织易剥离，输尿管一段长5 cm，直径1 cm，沿肾门处剖开，于肾上极实质内见一肿物，切面面积6 cm×4 cm，切面灰白、灰黄色，质稍韧，紧邻肾被膜及肾盂。肾门未触及明显淋巴结，肾周脂肪组织，大小13 cm×12 cm×2 cm，其内未见淋巴结及肾上腺。镜检：肿瘤边界不清，边缘可见多处舌状突起并累及周围肾实质(图1)；部分区域肿瘤中央大片坏死，周围残留少量肿瘤细胞(图2)；瘤细胞多形性不明显，胞界不清，细胞染色质细腻，缺乏明显的核仁，核分裂象少见；肿瘤间质富于血管，血管管腔纤细并分支呈鸡爪样，在肿瘤间质内均匀分布(图3)，可见脉管内瘤栓。免疫表型：肿瘤细胞vimentin、BCL-2(图4)和Cyclin D1(图5)均阳性；CK、EMA、CD99、WT-1、CgA、Syn、S-100、desmin、Myogenin、MyoD1和BCOR均阴性；CD34示肿瘤间质内均匀分布的分支状血管(图6)；Ki-67增殖指数约60%。

图1 肿瘤边界不清，周边呈舌状突起并浸润肾实质 图2 肿瘤中央部分大片坏死，可见细胞残影，周围残留少量肿瘤细胞 图3 肿瘤细胞大小较一致，细胞核淡染，细胞边界不清，间质内富于分支状血管 图4 肿瘤细胞BCL-2呈胞质阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞Cyclin D1呈胞核阳性，EnVision法 图6 CD34染色示肿瘤间质内特征性的均匀分布的分支状血管，EnVision法

病理诊断：(左肾)肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)。患者术后化疗，随访10个月死亡。

讨论CCSK曾被认为是肾母细胞瘤预后不良的组织学亚型之一。1978年，Beckwith等[1]首次使用“CCSK”这一术语，并建议将其从肾母细胞瘤中分出，现已获得广泛认可。儿童中CCSK的发病率仅次于肾母细胞瘤，占儿童原发性肾肿瘤的3%～5%[2]。发病年龄与肾母细胞瘤相似，在1～3岁儿童多发，较少发生于6个月以内的婴儿和成人[3-4]。WHO(2016)肾肿瘤分类中包含9种组织学类型：经典型、黏液样型、硬化型、富于细胞型、上皮样型(包括小梁状、假腺泡状)、栅栏状型、席纹状型、梭形细胞型和间变型[5]。目前，认为组织学类型的划分尚无特定的临床意义，主要是对组织学变异进行充分的认识，避免误诊。本例镜下表现为经典型，即肿瘤细胞呈多角形，边界不清，核染色质细腻且核仁不明显；细胞周围淡染黏多糖样物质环绕使胞质似呈透明状；间质内有分布均匀的鸡爪样血管间隔，类似于黏液样脂肪肉瘤中的血管，血管分割瘤细胞呈巢状或条索状。

CCSK因有众多的组织学亚型，其镜下形态表现差异较大，需结合免疫组化进行辅助诊断。以往根据肿瘤细胞vimentin和BCL-2均阳性，肌源性、神经源性及上皮源性标记均阴性辅助诊断，但该方法缺乏特异性。最近有文献报道[6]，CCSK中Cycilin D1呈胞核弥漫强阳性，有较高的特异性和敏感性。同时，部分研究认为BCOR抗体对CCSK的诊断有较好的特异性和敏感性[7]，且分子检测证实CCSK中BCOR基因大部分异常[8-9]，表现为BCOR外显子15内部串联重复序列，导致CCSK表达异常的BCOR等位基因。目前，采用免疫组化法检测BCOR在CCSK中的表达尚存在争议[9]。有学者认为BCOR基因的免疫组化检测不能用于CCSK的临床诊断。最近研究发现在恶性孤立性纤维性肿瘤中也有BCOR的过表达，提示BCOR在CCSK的鉴别诊断中作用有限。本例肿瘤细胞vimentin、BCL-2、Cyclin D1均阳性，同时肌源性、神经源性及上皮源性标记均阴性，同时BCOR阴性。

鉴别诊断：(1)胚芽为主型肾母细胞瘤，当胚芽为主型时，因肿瘤细胞丰富可类似于富于细胞型CCSK。但肾母细胞瘤与肾组织常为推挤性边界，而CCSK经常为浸润性边界，且CCSK内无胚芽组织，其内有特征性的血管结构可资鉴别。(2)肾透明细胞癌，多见于成年男性，通常具有小血管网状结构，血管非常纤细，管径小而一致。血管网中充满腺泡状或片状的肿瘤细胞。免疫组化标记癌细胞CK、vimentin、CD10、RCC、CAIX等均阳性。(3)先天性中胚层肾瘤，肿瘤由交错排列的梭形细胞组成，细胞核细长，肿瘤细胞常侵入肾及肾周组织，细胞形态温和、分布均匀，但缺乏CCSK中特征性的分支血管，且先天性中胚层肾瘤一般见于出生6个月以内的婴儿。(4)软组织透明细胞肉瘤，有时其瘤细胞胞质透明与CCSK相似，但有较明显的核仁。免疫组化标记S-100、HMB-45、Melan A、SOX10均阳性。

国外一项大宗研究通过对CCSK患者的临床病理多因素分析，发现4个独立的预后因子：阿霉素治疗、肿瘤分期、年龄和肿瘤坏死。患者性别、肿瘤直径、标本重量、淋巴结状况及组织学亚型对预后均无明显影响[2]。国外报道成人CCSK发现时常有远处转移导致分期晚，预后差，多在2年内死亡[2]。本例成人CCSK患者肿瘤分期晚，在就诊时已发现双肺多发转移，肾静脉瘤栓形成且肿瘤内有大片坏死。患者接受手术、化疗后10个月死亡，与国外的研究结果吻合，提示发病年龄、肿瘤分期、肿瘤坏死与预后不良密切相关。成人CCSK治疗：行手术切除，对1～3期患者行长春新碱、环磷酰胺、阿霉素和依托泊苷的联合治疗，对于4期患者加入卡铂行强化治疗[10]。文献报道[4]成人CCSK患者无论肿瘤分期，均应采用包括阿霉素在内的联合化疗，并认为联合化疗是预防局部复发和远处转移的有效方法。

(本例由山东大学齐鲁医院病理科提供并经北京协和医院病理科会诊，特此致谢！)