王冬海，马晓磊，郑吉春，李 腾，朱建平，任 力

甲状腺乳头状癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，被认为是分化良好的肿瘤，在甲状腺癌中约占85%。WHO(2017)内分泌器官肿瘤分类中将其分为15个亚型，其中部分亚型包括高细胞、柱状细胞和弥漫硬化型，与高侵袭性生物学行为有关。鞋钉样亚型甲状腺乳头状癌(hobnail variant of papillary thyroid carcinoma， HVPTC)是甲状腺乳头状癌罕见的病理亚型，被认为是中分化腺癌，于2009年由Motosugi等[1]首次报道1例具有鞋钉样特征的甲状腺乳头状癌。细胞学特征肿瘤细胞常为高细胞型，细胞大小不等，核/质比偏低，胞核常位于顶端，形成泪滴状细胞质，因此被称为彗星状细胞[2]，组织学特征常表现为由失去极性和黏附性的肿瘤细胞排列成微乳头状结构，具有显著鞋钉样特征。具有较高的淋巴结转移率、复发率和病死率[3-4]，比经典型甲状腺乳头状癌(classic papillary thyroid carcinoma， CPTC)更具侵袭性。本文回顾性分析7例HVPTC的临床病理特征、免疫表型、分子遗传学，并复习相关文献，以提高对该亚型的认识水平，对进一步规范诊治措施具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2014年1月～2019年12月中国人民解放军空军特色医学中心存档的甲状腺乳头状癌患者753例，筛选标准：(1)非实体性甲状腺乳头状癌；(2)≥30%肿瘤细胞失去极性和黏附性而具有显著鞋钉样特征；(3)满足<10%肿瘤细胞具有高细胞/柱状细胞或弥漫硬化性特征；合计有7例符合HVPTC组织病理特征的患者纳入分析。7例患者中男性4例(57%)、女性3例(43%)，有5例于体检时发现，另2例以甲状腺结节或肿物为主诉收入院。术前检查甲状腺功能功7项均正常，其中1例出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，但甲状腺球蛋白抗体(TGAb)偏低，2例伴结节性甲状腺肿，7例均行甲状腺癌根治术+区域淋巴结清扫术，术中神经检测(NIM3.0)、纳米碳淋巴结显影示踪。根据第八版AJCC甲状腺癌分期系统，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期1例。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 送检甲状腺肿瘤组织均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3 μm厚连续切片，行HE染色，光镜下观察。免疫组化采用SP法染色，抗体TG、CD56、CK19、TTF-1、Ki-67、p53、Cyclin D1等，均购自北京中杉金桥公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，用DAB显色剂进行免疫反应。用PBS缓冲液代替一抗作阴性对照，用已知的阳性标本作阳性对照。

1.2.2基因检测 石蜡包埋组织DNA提取试剂盒购自北京厚生博泰公司，人类BRAF V600E突变检测试剂盒购自厦门艾德公司。根据实时荧光定量PCR仪突变孔(FAM)信号和内控孔(VIC)信号的Ct值，判断BRAF基因是否突变，具体操作步骤均严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观例1～4中，甲状腺组织可见单发、灰黄色或灰白色结节，大小分别为0.8 cm×0.5 cm×0.4 cm(右侧)、2 cm×1.5 cm ×1 cm(左侧)、2 cm×1 cm×1 cm(右侧)、1.5 cm×1.2 cm×1 cm(左侧)。例5，左、右叶甲状腺组织各见一灰白色实性结节，大小分别为1.6 cm×1.4 cm×2.0 cm、1 cm×1 cm×0.8 cm。例6，左叶甲状腺组织可见一灰红色结节，界限不清，大小4 cm×2.5 cm×2 cm，余甲状腺组织见另一淡黄色实性结节，直径为0.1 cm。例7，右侧甲状腺组织可见一灰白色结节，大小为1.4 cm×1.2 cm×1.2 cm(表1)。

2.2 镜检肿瘤细胞呈乳头状、微乳头状或不粘连的细胞簇排列，可见沙砾体形成(图1)；肿瘤细胞大小不等，胞质丰富且嗜酸性，有时呈细颗粒状，胞质拉长形成泪滴状，因而被称为彗星状细胞(图2)。肿瘤细胞核异型性明显，核/质比降低，可见毛玻璃样核、核沟和核内假包涵体等典型的核特征，偶尔见核分裂象(图3)。可见失去极性和黏附性的肿瘤细胞，胞核位于细胞顶端，产生表面突起，具有显著鞋钉样特征(图4)。其中2例出现散在个别乳头轴心可见淋巴细胞浸润，呈Warthin瘤样改变(图5)。肿瘤间质内亦可见滤泡状结构形成，在条索状结构中亦可见高细胞/柱状细胞移行排列(<5%)。4例有沙砾体形成，散在或成团分布在肿瘤间质或乳头结构内。在淋巴结转移灶中4例呈鞋钉样改变，1例呈经典型乳头状癌核特征改变。

图1 可见肿瘤细胞成乳头状、微乳头状或成团的细胞簇排列，间质内沙砾体形成 图2 乳头上皮立方型或卵圆型肿瘤细胞排列，胞质嗜酸性，有泪滴状的细胞质，形成彗星状细胞 图3 肿瘤细胞核异型性明显，可见毛玻璃样核、核沟和核内假包涵体 图4 可见异型性肿瘤细胞呈微乳头排列，肿瘤细胞失去极性和黏附性，胞核位于细胞的顶端，并产生表面隆起，形成具有显著鞋钉样特征的外观 图5 局部可见乳头间质内淋巴细胞浸润，呈Warthin瘤样改变 图6 肿瘤细胞TTF-1呈阳性，SP法

2.3 免疫表型肿瘤细胞TG、CK19、TTF-1(图6)呈阳性，提示甲状腺滤泡上皮来源。CD56呈阴性，Cyclin D1呈阳性，p53呈弱阳性；7例Ki-67增殖指数均≤2%。

2.4 BRAF V600E基因突变检测样本内控VIC信号为阳性曲线，Ct值均<21，FAM信号扩增曲线呈S型曲线且Ct值<30，PCR结果显示6例BARF V600E检测到突变，1例为野生型。

2.5 随访患者术后均随访至2020年12月，均无复发和淋巴结远处转移(表1)。

表1 7例HVPTC临床病理特征

3 讨论

3.1 临床特征HVPTC是新近发现的甲状腺乳头状癌病理亚型之一，2010年Asioli等[4]对8例具有鞋钉样特征的甲状腺乳头状癌进行系统的描述；HVPTC属于罕见的特殊亚型，本组7例占同期甲状腺乳头状癌的0.9%，与国外文献报道基本一致[5]。沈文艳等[6]报道HVPTC中男女比为2 ∶1，平均年龄35.6岁，本组与国内文献报道基本一致。有学者[7]认为细胞失去极性和黏附性可能是细胞分化不良的一种表现和组织学特征，他们还指出具有攻击行为的3个参数：生长模式、包裹和细胞极性丧失，极性丧失的肿瘤比极性未丧失但具有侵袭性的肿瘤更易复发。Lubitz等[8]报道12例HVPTC中有9例出现淋巴结转移，7例有腺体外侵犯，4例复发。本组6例有被膜侵犯，1例骨骼肌侵犯，5例发生淋巴结转移，其转移机制可能是转化生长因子-β1诱导上皮细胞-间质转化(epithelial-mesenchymal transition， EMT)的过程中表现为增加癌干细胞样特征，同时转录因子配对相关的同源盒蛋白1(paired-related homebox protein 1， PRRX1)表达明显上调，且在HVPTC中呈阳性，推测PRRX1在甲状腺乳头状癌转移中起重要作用[9]。Liu等[10]采用免疫组化法检测甲状腺乳头状癌EMT，TTF-1、E-cadherin和β-catenin表达降低，表明细胞极性和黏附性丧失，他们还发现腺外侵犯和细胞极性/黏附性丧失是淋巴结转移的独立预测因素。本组有2例呈多灶，均有淋巴结转移，提示多灶性可能是淋巴结转移的独立因素。

3.2 病理学特征镜下肿瘤细胞呈乳头状、微乳头状或散在的细胞簇排列，亦或被覆在粗大的乳头上皮或条索状结构中，乳头状结构可为简单或复杂的分支，可见明显的纤维血管轴心，有的亦可见滤泡状生长方式[4]；肿瘤细胞异型性明显，细胞大小和形状各不相同，胞质丰富且嗜酸性，有时可见细颗粒状，在细胞学涂片中常可见泪滴样细胞质，形成彗星状细胞；HVPTC显示甲状腺乳头状癌特有的核特征，可见毛玻璃样核、核沟，核内假包涵体易见，偶见核分裂象(1个/10 HPF)，核/质比降低，胞核常位于细胞顶端，产生表面隆起，形成具有显著鞋钉样特征的外观，通常与细胞极性和黏附性的丧失有关；鞋钉样结构在各种器官肿瘤中均有描述，其结构特点可能与良性和恶性病变有关；微乳头状结构见于腺癌的亚群，通常与预后不良有关，如乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌等[11]。文献报道[4]其虽然存在较高的核分裂象(4～6个/10 HPF)，但仍不能归为低分化腺癌，因为有甲状腺乳头状癌典型的核特征，亦缺乏肿瘤坏死和卷曲的细胞核。最近一项研究[12]发现低分化甲状腺癌中可见鞋钉样结构，由此推断鞋钉样特征可能是更高级别转化的目标。本组中有其他亚型结构成分，1例可见高柱状细胞移行(<5%)，2例呈Warthin瘤样改变(均<20%)。本组5例淋巴结转移中，4例见鞋钉样改变，1例具有经典型乳头状癌核特征(例7)；6例发生被膜侵犯，1例有骨骼肌侵犯，2例有脉管侵犯(鞋钉样成分均≥80%)，提示鞋钉样生长方式具有不良的生物学行为。

3.3 免疫表型由于肿瘤来源于滤泡上皮，TG、CK19、TTF-1均呈阳性；正常甲状腺滤泡上皮和良性病变中CD56呈阳性，而在HVPTC中阳性减弱，本组CD56均阴性。本组Ki-67增殖指数均≤2%，Ki-67增殖指数与肿瘤分化程度、浸润、转移和预后密切相关。本组有4例行p53免疫组化检测，其中3例呈弱阳性，提示患者预后不良。

3.4 鉴别诊断根据HVPTC的临床病理特征，主要从鞋钉样、微乳头等组织形态进行鉴别。(1)Warthin瘤亚样甲状腺乳头状癌：该亚型可见微乳头结构，且胞质嗜酸性，但乳头轴心充满大量的淋巴细胞浸润，缺乏鞋钉样细胞；本组1例有Warthin瘤样改变，乳头轴心有大量淋巴细胞浸润，但仔细观察，乳头上皮被覆鞋钉样细胞，故两者应注意鉴别。(2)具有鞋钉细胞的肺腺癌：患者一般有肺部肿瘤原发灶，镜下可见大量的肺泡结构，肿瘤细胞被覆在肺泡上皮或乳头表面，TTF-1、SP-A均呈阳性，但Tg呈阴性，可资鉴别。(3)乳腺微乳头状癌、卵巢浆液性乳头状癌和腹膜浆液性乳头状癌：常伴原发灶出现，亦可出现乳头状结构，但上皮细胞未呈鞋钉样特征改变，免疫组化标记TTF-1、Tg均呈阴性，应注意鉴别。(4)高细胞亚型甲状腺乳头状癌[13]：亦可见广泛的乳头状结构，核分裂和血管浸润比CPTC更常见，亦可有出血、坏死，但肿瘤细胞呈高柱状，且细胞的高度至少是宽度的2～3倍，核常位于基底部，高柱状细胞比例≥30%，常见于复杂的乳头状结构或条索状结构中，缺乏鞋钉样细胞结构的特征。

3.5 分子遗传学特征BRAF V600E突变是甲状腺乳头状癌最常见的分子特点，研究已证实，BRAF V600E突变与甲状腺乳头状癌的侵袭性临床病理特征有相关性，包括腺体外侵犯、淋巴结转移、预后较差的组织学亚型(如高细胞)、晚期疾病的进展。2010年Asioli等[4]对8例具有鞋钉样特征患者进行检测，4例发生BARAF V600E突变。Lubitz等[8]报道12例HVPTC，8例有BRAF V600E突变，4例患者复发，2例RET/PTC1重排。Teng等[14]报道17例HVPTC中有16例(94%)BRAF V600E突变，26例CPTC中有20例BRAF V600E突变，而12例低分化甲状腺癌和间变性甲状腺癌均未发生BRAF V600E突变，表明HVPTC比CPTC有更高的突变率；另外他们还发现3例存在TP53突变，未发现RET融合，与Asioli等报道一致。Watutantrige等[15]报道25例HVPTC中，BRAF V600E突变率为58%，TP53突变率为17%，TERT启动子突变率为12%，未发现有RAS突变。本组7例HVPTC中有6例检测到BRAF V600E突变(85.7%)，与Teng等的报道一致。

3.6 治疗与预后由于HVPTC比CPTC更具侵袭性，应采取措施积极治疗。Ito等[16]报道4例(70～76岁)HVPTC患者术后治疗中有3例复发，其中1例术后5个月出现对侧淋巴结转移，1例术后9个月出现双侧淋巴结、肺和骨转移，1例术后1年在对侧淋巴结出现3.5 cm的转移灶。本组HVPTC患者均行甲状腺根治术+区域淋巴结清扫术，术后给予碘131和内分泌治疗，随访至今，预后良好；可能与早期的积极治疗有关，同时进一步证实年龄也是预后的因素。因此，甲状腺乳头状癌病理分型中，即使较小比例的鞋钉样特征，也可能与肿瘤的侵袭行为有关。在日常病理诊断工作中应正确把握判读原则，以提高对HVPTC的诊治水平。