徐 军，王 健，陈君平，程兰兰，王星星，胡 勇

伴血清甲胎蛋白升高的胃癌(AFP-producing gastric cancer, AFPGC)临床少见，恶性程度高，易发生肝转移和淋巴结转移，预后差[1-2]。WHO(2019)消化系统肿瘤分类指出，多种类型的胃腺癌可引起血清AFP升高，如肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma, HAC)、伴肠母细胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)等少见亚型。AFPGC组织学形态多样，与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)难以鉴别。目前，关于AFPGC的组织学形态、免疫表型等报道较少。本文着重探讨AFPGC的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2008年1月～2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院存档的胃癌手术切除标本976例，根据临床病史及相关检查排除活动性肝炎、肝硬化、HCC、生殖细胞肿瘤，筛选术前血清AFP>10 ng/mL的胃癌患者。所有病例均有完整的临床病理资料，本实验获我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，分别行HE和免疫组化EliVision法染色。兔单克隆抗体GPC3、AFP、p53、HER-2，均购自福州迈新公司(即用型)；鼠单克隆抗体SALL4(克隆号6E3)购自Abnova公司。石蜡切片脱蜡至水，其余均在BenchMark-GX全自动免疫组化仪上进行，分别设阳性对照、阴性对照和空白对照。FISH检测试剂盒购自广州安必平公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判断GPC3阳性定位于细胞质和(或)细胞膜，AFP阳性定位于细胞质，HER-2阳性定位于细胞膜，SALL4、p53、CDX2阳性定位于细胞核。HER-2免疫组化染色结果判读参照《胃癌HER-2检测指南(2016版)》，如HER-2(3+)为HER-2基因扩增；HER-2(2+)需行FISH检测HER-2基因有无扩增。判读时计数30个癌细胞，HER-2信号与第17号染色体信号比(HER-2/CEP17)超过2.0，判断为HER-2基因有扩增。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征本组976例胃癌患者术前血清AFP检测，有32例(3.28%)血清AFP>10 ng/mL，术后血清AFP值下降幅度为71%～93.2%，提示胃癌细胞导致患者血清AFP水平较高。本组患者男女比为1.5 ∶1，发病年龄32～76岁，中位年龄59岁，平均60岁；血清AFP中位值为350 ng/mL；肿瘤平均直径4.9 cm，中位直径4.5 cm；以胃窦最为多见，其次为胃体。

2.2 病理特征眼观：肿瘤可见溃疡型(20例)和隆起型(12例)，平均直径4.5 cm。依据组织学特征可分为5个亚型：(1)HAC者12例(37.5%)，肿瘤由管状或乳头状腺癌区及肝样分化区构成，在组织学类型不同的区域之间有移行过渡。肝样分化区细胞呈梁索状、巢状排列(图1)，被血窦分隔，肿瘤细胞胞质丰富且嗜酸，核大不规则，染色质粗糙，核分裂象易见。(2)GAED者14例(43.8%)，癌细胞形成管状、乳头状或囊腺样结构，并具有透明或空泡样胞质(图2)，类似于胚胎发育时的原始肠上皮，可见均质红染的圆形小体或腺腔内红染物。(3)弥漫型2例(6.3%)，肿瘤细胞弥漫散在分布，胞质内黏液丰富，胞核呈印戒样。(4)卵黄囊瘤样型1例(3.1%)，肿瘤组织内可见微囊结构，并可见内胚窦样小体和红染的玻璃小球。(5)混合型3例(9.4%)，肿瘤以管状乳头状腺癌为主，同时存在HAC和GAED样区域，且相互过渡移形。评估32例AFPGC的癌细胞浸润深度(T分期)，发现3例浸润至黏膜下层(T1b)，5例浸润至固有肌层(T2)，5例侵犯浆膜下层(T3)，19例突破浆膜层但未侵犯邻近器官(T4a)。本组32例AFPGC有25例患者出现淋巴结转移，N1期5例，N2 期8例，N3期12例；有5例患者出现肝转移；有22例可见脉管内癌栓。各组织学亚型与患者性别、临床分期、组织学分级、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移、肝转移等，差异均无显著性。

图1 胃HAC细胞呈梁索状、巢状排列 图2 GAED管状、乳头状结构，具有透明或空泡样胞质 图3 肿瘤细胞SALL4呈胞核阳性，EliVision法 图4 肿瘤细胞GPC3呈胞膜和(或)胞质阳性，EliVision法 图5 肿瘤细胞AFP呈胞质阳性，EliVision法 图6 肿瘤细胞CDX2呈胞核阳性，EliVision法

2.3 AFPGC中SALL4、AFP和GPC3的表达32例AFPGC不同程度表达SALL4、AFP和GPC3，SALL4(图3)阳性24例(75.0%)，有16例呈弥漫阳性，8例呈局灶阳性。GPC3(图4)阳性20例(62.5%)，有8例呈弥漫阳性。AFP(图5)阳性17例(53.1%)，有5例呈弥漫阳性。SALL4、GPC3和AFP共阳性者8例，其中7例为HAC，1例为卵黄囊瘤样型；SALL4和AFP共阳性者5例；AFP和GPC3共阳性者2例；SALL4和GPC3共阳性者6例；仅SALL4阳性5例，GPC3阳性4例，AFP阳性2例。三种标志物表达两种及以上称为共表达组(21例)，余为单一表达组(11例)。本实验发现：与单一表达组相比，共表达组血清AFP水平、脉管侵犯、淋巴结转移率和病理分期更高(P<0.05，表1)，与患者年龄、性别、肿瘤大小、浸润深度及神经侵犯等差异无显著性(P>0.05)。

2.4 免疫组化及FISH检测一致性分析本组32例AFPGC中有24例(75%)CDX2呈阳性(图6)，19例(59.4%)p53呈阳性；与单一表达组相比，共表达组p53阳性检出率更高(P<0.05，表1)。免疫组化检测HER-2蛋白表达，结果发现32例AFPGC中有6例为HER-2(3+)，提示HER-2基因有扩增；另有2例为HER-2(2+)，行FISH检测发现其中1例HER-2基因有扩增。因此，32例AFPGC中7例(21.9%)有HER-2基因扩增。

表1 AFPGC中SALL4、AFP、GPC3表达与临床病理特征的关系

3 讨论

目前，临床常用的胃癌分型为Lauren分型(肠型、弥漫型、混合型)和WHO分型(乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌)。AFPGC是其少见类型，发病率低，易发生肝转移和淋巴结转移，对化疗反应差，患者预后较差。因此，提高对AFPGC病理形态学及免疫表型的认识，可以避免将其误诊为普通腺癌而低估其恶性程度，从而更好地指导临床治疗。

本组32例AFPGC常见病理类型为HAC(37.5%)和GAED(43.8%)，提示其属于异质性肿瘤。HAC具有普通腺癌和HCC样分化特征，发生肝转移时易与肝脏原发性HCC混淆，充分取材发现腺样分化明显的区域，多见坏死，动态CT示孤立的门静脉癌栓是有价值的诊断线索[3-4]。GAED是胃腺癌少见类型之一，具有更高的侵袭性[5-6]。本组发现GAED的比例高于HAC，文献报道HAC占AFPGC的55.6%～77.8%[1]。GAED的大部分肿瘤区域表现为管状或乳头状结构，与普通腺癌类似，易诊断为高分化或中分化腺癌。GAED另一形态学特征为癌细胞具有透明或空泡状的胞质，胞质内均质红染的小滴及腺腔内的均质红染物均有助于与普通腺癌鉴别[5-6]。HAC与GAED的组织学形态均具有透明细胞，导致鉴别困难。本实验亦发现HAC和GAED可同时存在并相互移形，有研究认为GAED可转变为HAC[7]，且HAC的总生存率和无瘤生存率均比GAED更短[5]。

目前，组织学形态结合免疫表型是诊断HAC或GAED的重要标准。本实验发现32例AFPGC中仅17例AFP阳性(53.1%)，阳性定位于细胞质，可能是由于AFP是一种分泌蛋白，在肿瘤细胞内合成后被释放入血。GPC3作为细胞膜表面蛋白广泛存在于胚胎肝、HCC中，现阶段GPC3靶点药物治疗的临床试验正在进行，如抗体药物GC33和ERY974[8]。SALL4在维持干细胞多向分化与自我更新中起重要作用，在原始生殖细胞肿瘤如卵黄囊瘤中呈特异性表达，在胃癌、肺癌等多种实体瘤中SALL4也可呈过表达，与患者预后有关[9-11]。32例AFPGC均不同程度表达SALL4、AFP、GPC3、CDX2，可与原发性HCC、胆管细胞癌、普通胃腺癌鉴别。部分HAC和GAED中除肝样或肠母细胞样区域外的腺样区域亦可表达，在穿刺活检组织中，即使未见典型的肝样分化区或肠母细胞样分化区，结合患者血清AFP升高病史，如果SALL4、AFP或GPC3免疫组化染色腺样区域阳性，亦不能排除HAC或GAED。

本实验发现与单一表达组相比，共表达组具有更高的产AFP能力、脉管侵犯、淋巴结转移和病理分期，提示表达多种原始胚胎分子表型的肿瘤细胞侵袭性更强，共表达的标志物细胞可能具有干细胞特点。有研究发现，与普通胃癌相比，共表达SALL4、GPC3、CLDN6和AFP的胃癌患者预后更差，染色体不稳定性更明显[12]。SALL4、AFP和GPC3三种抗体在肿瘤细胞中的分布有一定区别：SALL4阳性定位于细胞核，AFP阳性定位于细胞质，GPC3阳性定位于细胞膜和细胞质。本组实验建议用免疫组化双染观察这些标志物在肿瘤组织中的表达，不仅具有一定的诊断价值，还有助于判断肿瘤侵袭性等生物学行为。

Murakami等[13]报道，70%以上的GAED可以通过免疫组化检测p53蛋白过表达，且阳性检出率高于普通胃腺癌。Yatagai等[14]发现GAED中p53基因突变与启动子甲基化有关。本组32例AFPGC中有17例p53蛋白阳性，且共表达组阳性检出率高于单一表达组，提示共表达SALL4、GPC3和AFP的AFPGC更易发生p53基因突变。本组发现32例AFPGC中有7例(21.9%)HER-2基因扩增，略高于普通胃腺癌(约12%)。因此，HER-2有望成为治疗AFPGC的潜在靶点。