白 洁，王潇飞，董丽儒，熊艳杰，李 双，唐 慧，刘 芳，宋旭东

大巢状变异型尿路上皮癌(large nested variant of urothelial carcinoma, LNUC)属于罕见的尿路上皮癌亚型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系统肿瘤分类将其归为巢状变异型尿路上皮癌亚型中[1]。LNUC瘤细胞形态温和，类似囊腺性膀胱炎等良性病变，具有较强的欺骗性，易导致误、漏诊。本文着重探讨LNUC的临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，旨在提高临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2018年1月～2020年10月华北理工大学附属医院确诊的3例LNUC，其中女性1例，男性2例，发病年龄61～70岁，平均64.7岁。1例发生于输尿管，其余2例发生于膀胱，3例均行全膀胱+输尿管根治切除。TNM分期分别为pT3N0Mx、pT2N0Mx和pT3aN0Mx(表1)。

表1 LNUC的临床病理资料

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜下观察。免疫组化采用EnVision两步法，DAB显色。仪器使用罗氏全自动免疫组化仪，一抗购自上海罗氏公司和北京中杉金桥公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观1例瘤体位于输尿管下段，呈外生性环腔生长，最大径1.7 cm。其余2例瘤体均位于膀胱侧壁，呈隆起型，最大径分别为2.5、2.8 cm，肉眼可见侵犯肌层。

2.2 镜检低倍镜下见肿瘤细胞排列成规则的中～大的圆形、椭圆形、球茎样细胞巢，或呈不规则的融合状、哑铃状。部分癌巢可见纤维血管轴心(图1)、微囊性变及中央粉刺样坏死(图2)。癌巢呈浸润性生长，但轮廓较平滑，部分被肌束包绕，周围间质反应轻微，巢周收缩裂隙罕见，无明显水肿或炎细胞浸润，均可见脉管癌栓及神经侵犯(图3)。部分区伴随浸润性小巢状尿路上皮癌(图4)。高倍镜下肿瘤细胞形态温和，胞质浅染或嗜酸性，具有轻～中度异型，核分裂象少见(图5)。

图1 LNUC：癌巢呈规则的中～大圆形、椭圆形，排列密集，部分癌巢内可见纤维血管轴心 图2 部分癌巢呈囊性变或中央粉刺样坏死，于肌层浸润性生长 图3 局灶可见脉管癌栓，CD31(左下角)血管阳性，EnVision两步法 图4 周边伴发典型的小巢变异型尿路上皮癌 图5 瘤细胞形态温和，异型性不明显，胞质淡染或嗜酸性，核仁明显，偶可见核分裂象 图6 PD-L1呈阴性，EnVision两步法

2.3 免疫表型肿瘤细胞GATA-3均弥漫阳性，CK7、CK20、p63部分阳性。2例p53为野生型，1例为错义突变。Ki-67增殖指数15%～30%，平均21.7%。3例PD-L1(sp263，VENTANA平台)均阴性(图6)。

3 讨论

近20年巢状变异型尿路上皮癌逐渐被人们认识和关注。1979年Stern首次将该病变描述为良性；随后Talbert和Young提出质疑，认为该病变是具有“欺骗性良性特征”的尿路上皮癌；后续文献报道其具有较高的侵袭性及转移性。2011年，Cox和Epstein首次提出“大巢状尿路上皮癌”的概念，其作为尿路上皮癌的变异型，同样具有良善的细胞学特征和侵袭性生物学行为，误诊风险极高[2]。WHO(2016)泌尿和男性生殖系统肿瘤分类正式将其收录，并归为巢状变异型尿路上皮癌的特殊形态学类型。迄今为止，英文文献报道有数十例，中文文献中仅有尹晓娜等[3]一篇报道。

LNUC占尿路上皮癌的0.7%，多发于中老年男性，男女比约4.5 ∶1，发病部位以膀胱多见，偶见于肾盂和输尿管等[4]。本组3例中有1例为老年女性，且肿瘤发生于输尿管，文献尚未有相关类型的病例报道。

LNUC与典型的巢状尿路上皮癌相比[3]，也表现为温和/低级别的细胞学特征，核分裂象低(平均1.5个/10 HPF)，无明显间质反应和收缩裂隙等，可见脉管癌栓，常伴淋巴结转移及神经侵犯。但LNUC的巢状结构更大且类型更多样，与周围间质或肌束之间分界尚平滑，也有少数病例可呈宽的推挤状边界浸润至固有肌层，类似疣状癌的生长方式。还有部分病例伴囊性变，可能是肿瘤细胞坏死后的继发性改变。

由于LNUC具有迷惑性的良善外观，且可模拟一些良性病变，特别是在小活检中，往往缺乏判断肌层浸润的固有肌成分。因此，LNUC需与多种疾病进行鉴别[5-7]。(1)旺炽性von Brunn巢：为大而间距不等的圆形上皮巢，常伴腺性或囊性膀胱炎，且病变边界清楚，基底部光滑、扁平，无肌层浸润及细胞异型。(2)内翻性乳头状瘤：呈条索状或小梁状相互吻合的上皮巢，偶可见管腔形成，条索状尿路上皮显示特征性基底样细胞在外周呈栅栏状排列，病变边界清楚，基底光滑，无固有肌层浸润。(3)伴内翻性生长的普通型尿路上皮癌：表面有外生性乳头状结构，内翻性生长病灶融合成宽窄不等的小梁样结构。病灶边界不清，但无固有肌层的侵犯。(4)肾源性腺瘤：是尿路上皮对长期慢性刺激的化生性改变，其通常有乳头状结构，镜下主要表现为单层立方细胞呈管状或囊性结构排列，无细胞异型性及肌层浸润性生长。

TERT启动子突变是LNUC中最常见的突变，与病理分级和分期无关[8]。Zhong等[9]发现17例巢状变异型尿路上皮癌中，LNUC(8/10)有TERT基因启动子(C228T)突变，而14例可能与之混淆的良性病变(包括van Bruun巢、腺囊性膀胱炎、肾源性腺瘤等)中均无此改变。Weyerer等[10]也证实在LNUC中该启动子突变频率与传统癌相似，高达86.7%；提示TERT启动子突变在膀胱癌中常见[8]。此外，在最近报道的一项关于内翻性和外生性尿路上皮乳头状瘤的报道中，11例患者均未发现此类改变[11]。因此，TERT启动子突变分析可以辅助LNUC诊断，特别是在早期病变中有病灶呈乳头状生长、无明显固有肌层浸润等情况。

既往研究均表明LNUC可单独发生，也可与其他类型的尿路上皮癌混合存在。本组3例均为混合型。Compérat等[12]对36例LNUC进行分析，其中39%为单纯型(14例)，61%为混合型(22例)。与单纯型LNUC相比，混合型病例与晚期病变具有更强的相关性，肿瘤分期更高，淋巴结转移也更常见。临床预后显示混合型和单纯型病例的癌症相关病死率相当(25% ∶23%)，但是单纯型患者(38%)的疾病进展风险明显低于混合型患者(65%)，随访时间也明显延长(44.5个月vs15.9个月)。Weyerer等[10]报道也与该结论一致。

近年，FGFR3基因突变被认为是70%的非浸润性尿路上皮癌的关键驱动因素[13-14]，在浸润性尿路上皮癌中FGFR3突变频率仅为12%～15%[15]。Weyerer等[10]报道94.1%(16/17)的单纯型LNUC病例表现为FGFR3基因突变，而LNUC合并经典巢状变异型尿路上皮癌的病例中仅有1例有该基因突变。另一项文献报道26例经典巢状变异型尿路上皮癌只有1例出现FGFR3突变(突变率为3.8%)[16]。该分子多样性也可以阐明单纯型LNUC侵袭性和疾病进展风险较低的原因，与Compérat等[12]报道一致。因此，我们认为LNUC和经典巢状变异型尿路上皮癌虽然在组织形态学相似，但仍存在不同肿瘤实体的可能性。

免疫疗法在尿路上皮癌的治疗中发挥重要作用[17-18]。在Weyerer等[10]的研究中除4例外，所有LNUC中PD-L1均阴性，TPS、IC百分比和CPS均较低，未达到FDA/EMA规定的抗PD1或抗PD-L1单克隆抗体治疗的cut-off值。其中1例PD-L1阳性病例中，表达水平为IC 3%和CPS 20，虽然达到CPS的临界点，但IC百分比未达到治疗水平。本组PD-L1均阴性，与Weyerer等报道一致，我们推测大多数LNUC可能不适合免疫治疗。

目前，LNUC是归类为巢状变异型尿路上皮癌的特殊亚型，最新研究表明两者在临床水平和分子水平均有差异。进一步明确LNUC的归类，对于选择后续的临床治疗至关重要。