邵立伟，孙爱群，刘 鹏，宋 欣，王辅林，石怀银

WHO(2013)软组织和骨肿瘤分类[1]将脊索瘤分为三种亚型：经典型、软骨样型和去分化型，SMARCB1/INI1缺陷型差分化脊索瘤(poorly differentiated chordoma, PDC)是新近报道的恶性骨肿瘤[2]。PDC表现为脊索分化，具有独特的临床病理学特征，好发于儿童，平均年龄9.7岁[3]，通常发生于斜坡、颈椎及颅底，免疫组化显示肿瘤细胞胞核Brachyury(T蛋白)表达，同时SMARCB1/INI1表达缺失。目前SMARCB1/INI1缺陷型PDC文献报道较少，国外报道53例[3]，国内报道2例[4]，其侵袭性强，易复发和转移，预后差，应避免对这类肿瘤的误诊。本文收集4例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，着重探讨其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断，并进行文献复习，以提高临床与病理医师对SMARCB1/INI1缺陷型PDC的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2005年12月～2020年8月中国人民解放军总医院第一医学中心病理科诊断的4例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，患者均为女童，年龄3.4～4.7岁，中位年龄4.4岁。

1.2 方法标本均采用10%中性福尔马林固定，常规脱水、透明、浸蜡、切片及HE染色，光镜下观察。免疫组化采用EnVision两步法染色，抗体包括Brachyury(T蛋白)、INI1、CK、EMA、S-100、vimentin、CD34、SSTR2、PR、SMA、SOX-10、GFAP、NF、Syn和Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。石蜡切片脱蜡、水化、自来水冲洗，根据一抗对组织进行相应的抗原修复，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。染色过程中设阴、阳性对照，用已知阳性切片作阳性对照，用TBS代替一抗作阴性对照。免疫组化染色结果均由两名高年资病理医师采用双盲法阅片，并对临床病理资料进行总结。

1.3 结果判读参考Barnes等[5]的半定量法进行判读，胞质或胞核呈棕黄色或棕色颗粒为阳性。

2 结果

2.1 临床特点例1，年龄4.6岁，主因头痛1年余，加重伴双眼视力下降5个月余。头颅MRI示：斜坡下端占位，颈1、2骨质破坏，增强后呈明显不均质强化。例2，年龄3.9岁，主因头痛，左眼斜视12天。头颅MRI示：蝶鞍区、蝶窦窦腔内见团块状异常信号，信号欠均匀，其内散在斑点状长T2信号，病变轻度推压双侧海绵窦，增强后呈明显不均匀异常强化。例3，年龄4.7岁，主因后颈部疼痛3个月余，右上肢乏力1个月。头颅MRI示：斜坡、寰枢椎骨骨质破坏，见软组织影，压迫延髓，增强呈明显不均匀强化。例4，年龄3.4岁，主因打鼾半年，进行性四肢无力20天。头颅MRI示：脑干腹侧、斜坡见不规则团块状等信号影，增强呈明显不均匀强化，大小47 mm×38 mm×33 mm，脑干受压弯曲，病变经寰枢间隙向前延伸至咽后壁，向下至颈3水平，四脑室变形(图1)。

图1 SMARCB1/INI1缺陷型PDC头颅MRI示：A.矢状位，脑干腹侧、斜坡见不规则团块状等信号影，脑干受压，四脑室变形(箭头)；B.矢状位，增强呈明显不均匀强化，病变经寰枢间隙向前延伸至咽后壁，向下至颈3水平(箭头)

2.2 病理学检查

2.2.1眼观 切除肿瘤组织，送检不规则组织数块，呈灰红、灰白色，质中，见出血及坏死，局部见骨组织，质硬。

2.2.2镜检 肿瘤边界不清，呈侵袭性生长，侵犯周围骨组织，肿瘤细胞呈上皮样、横纹肌样，部分呈梭形，胞质透亮或者嗜酸性，具有黏附性，排列呈小叶状或实性片、巢状(图2A)。4例局部均见空泡状细胞及小灶状坏死(图2B)，2例局部见卵圆形细胞区，呈漩涡状排列，似脑膜瘤形态(图2C)，1例见幼稚骨组织化生，骨组织与肿瘤细胞移行，并见软骨黏液样基质(图2D)，肿瘤细胞核轻度多形性，部分肿瘤细胞见核仁，不典型核分裂象10个/10 HPF；4例间质见纤维组织增生分隔肿瘤组织呈小叶状，伴慢性炎细胞浸润，并见薄壁血管，部分血管壁扩张。

图2 A.肿瘤侵及骨组织，呈实性片状分布，细胞胞质红染；B.肿瘤细胞胞质嗜酸性，呈上皮样或横纹肌样，见空泡状细胞，细胞核轻度多形性，间质见慢性炎细胞，局灶见坏死；C.肿瘤呈分叶状排列，并呈漩涡状，类似脑膜瘤形态；D.部分区域见空泡状细胞，见软骨黏液样基质，见骨化 图3 A.肿瘤细胞胞质/胞膜CK呈弥漫阳性，EnVision两步法；B.肿瘤细胞胞核Brachyury呈阳性，EnVision两步法；C.细胞胞核INI1阴性(阳性对照血管内皮阳性)，EnVision两步法；D.肿瘤细胞Ki-67增殖指数约为50%，EnVision两步法

2.3 免疫表型4例肿瘤细胞CK(图3A)、EMA、vimentin均胞质阳性。Brachyury胞核阳性(图3B)。INI1均胞核阴性(阳性对照血管内皮及间质阳性)(图3C)。1例S-100散在胞核阳性，Ki-67增殖指数20%～50%(图3D)。CD34、SSTR2、PR、SMA、SOX-10、GFAP、NF、Syn均阴性。

2.4 治疗4例患者行肿瘤大部分切除术，例1术前行放疗，例2术后行放疗，4例患者分别于术后3、6、2、3个月局部复发，例1患者复发后再次行肿瘤大部分切除术，例1～3患者分别于术后27、18、14个月死亡；例4患者随访4个月，存活。

3 讨论

3.1 临床特征2006年Hoch等[2]描述一种新的脊索瘤类型 —— SMARCB1/INI1缺陷型PDC：其具有独特的临床病理学特征，免疫组化标记肿瘤细胞Brachyury(T蛋白)胞核表达，同时SMARCB1/INI1核表达缺失，预后较差。

Yeter等[3]报道53例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，多见于年轻人，年龄3个月～42岁，平均9.7岁，女性略多见，常见于斜坡、颈椎和颅底(91%)，其中超过50%(30/53)的病例发生于斜坡，可累及颈椎和脊髓，也可发生于骶骨/尾骨、后颅窝/小脑或硬脑膜上。肿瘤平均直径4.3 cm(1.5～12 cm)。本组4例均为女童，年龄3.4～4.7岁，平均年龄与中位年龄均为4.4岁，均发生于斜坡，1例肿瘤最大径4.7 cm，与文献报道一致，平均年龄偏低，与病例数较少有关。临床症状主要表现为肿块占位效应，如颅神经麻痹，头部和颈部疼痛，也有一些患者表现为颈部僵硬、体重减轻、呼吸道症状等[6-7]。CT扫描主要表现为溶骨性肿块，发生于斜坡的病变可以延伸至颈椎；头颅MRI扫描，T1和T2加权像肿瘤呈不均匀结节性信号影，增强后呈中等或显著不均匀强化。

3.2 病理诊断SMARCB1/INI1缺陷型PDC具有独特的组织学形态，上皮样细胞或横纹肌样肿瘤细胞呈小叶状或实性片状分布[7]，多数肿瘤(79%)[3]缺乏大的空泡状细胞，无细胞外黏液样或软骨样基质，个别病例形态类似经典脊索瘤[8]。此外，Owosho等[9]报道该肿瘤还可呈腺泡状，或梭形细胞呈漩涡状排列，类似脑膜瘤；一些病例可见急性或慢性炎细胞浸润[10-11]；Yeter等[3]报道该肿瘤细胞核均表现轻～中度多形性，核分裂象罕见，但个别报道可达12个/10 HPF[7]，大多数病例可见局灶性坏死。

本组4例肿瘤呈浸润性生长，侵犯骨组织，细胞呈上皮样或横纹肌样，部分呈梭形，胞质透亮或嗜酸性，具有黏附性，呈小叶状或实性片状排列，4例局部均可见空泡状细胞，2例局部见类似脑膜瘤样的漩涡状排列，1例见幼稚骨组织化生，并见软骨黏液样基质，细胞核均表现为轻度多形性，部分细胞核见中等大小核仁，不典型核分裂象10个/10 HPF，间质纤维组织增生分隔肿瘤细胞呈小叶状，伴慢性炎细胞浸润，4例均可见局灶性坏死。

免疫表型：SMARCB1/INI1缺陷型PDC肿瘤细胞胞核均表达Brachyury，是脊索瘤独特的免疫表型，提示脊索起源[7]；96%病例INI1胞核表达缺失[3]，与其他类型脊索瘤有明显差异，但仅依靠INI1蛋白表达定义PDC有局限性。Antonelli等[8]报道2例形态与经典脊索瘤相似，肿瘤细胞核INI1蛋白表达无缺失，但分子检测却显示SMARCB1基因突变。此外，肿瘤细胞表达CK和EMA，但S-100表达下降(约45%)，GFAP、desmin和actin通常表达，Ki-67增殖指数10%～15%，但也可高达60%。本组4例肿瘤细胞免疫表型与文献报道一致。

分子遗传学：SMARCB1/INI1基因是SWI/SNF复合物的核心亚基之一，位于染色体22q11.2，含9个外显子，在ATP依赖性染色质重塑中起作用，从而调控基因表达[12]，与多种恶性肿瘤相关[13]，包括中枢神经系统非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)、差分化脊索瘤等。

文献报道[3]80%的SMARCB1/INI1缺陷型PDC存在SMARCB1纯合子或杂合子缺失，33%病例存在EWSR1杂合子缺失。Owosho等[9]对EWSR1进行FISH检测，该基因位于22q，非常接近SMARCB1，其中2例为EWSR1杂合子与SMARCB1共缺失，可能与染色体22q位点的较大缺失有关。另外，测序分析发现30%病例存在单核苷酸变异(single nucleotide variation, SNV)，并存在与经典脊索瘤和AT/RT不同的甲基化状态。免疫组化显示96%的PDC病例INI1胞核表达缺失，SMARCB1/INI1的功能可能不仅通过SMARCB1基因缺失发生改变，还可能通过突变导致基因功能下降但不改变INI1蛋白表达。

3.3 鉴别诊断(1)经典型及去分化脊索瘤：两者组织学形态不同，SMARCB1/INI1缺陷型PDC缺乏大量空泡状细胞和软骨黏液样基质，去分化脊索瘤见明显分界的经典脊索瘤区域与未分化梭形细胞高增殖区，免疫组化或分子检测SMARCB1/INI1缺失有助于鉴别。(2)INI1缺陷型其他肿瘤：如AT/RT、恶性横纹肌样瘤、上皮样肉瘤等；SMARCB1/INI1缺陷型PDC与AT/RT最难鉴别，后者也好发于儿童，一般位于后颅窝，但好发生于颅内，多无骨质破坏。在这组肿瘤中，患者的年龄分布、影像学特征及免疫表型均有独特的特点，尤其是Brachyury在鉴别诊断中具有关键作用。

3.4 治疗与预后SMARCB1/INI1缺陷型PDC根据肿瘤大小、位置、侵犯程度及远处转移，采用手术切除、放、化疗等联合治疗，放疗对经典脊索瘤具有治疗和姑息作用[14]，辅助或新辅助放、化疗对SMARCB1/INI1缺陷型PDC效果尚不清楚[3,7]。文献报道[15-16]，细胞外基质是许多化疗药物的障碍，SMARCB1/INI1缺陷型PDC缺乏细胞黏液及软骨样基质，常规的肉瘤化疗药物可能对差分化脊索瘤、去分化脊索瘤疗效显著。

Tazemetostat属于新型的EZH2抑制剂，作为靶向治疗药物已进入SMARCB1/INI1缺陷型肿瘤的早期临床试验阶段[17]，期待其在SMARCB1/INI1缺陷型PDC的临床试验效果。

脊索瘤一般生长缓慢，临床无明显症状，诊断时常处于晚期，肿瘤不易完整切除，易局部复发和远端转移[18]，Shih等[7]报道19例SMARCB1/INI1缺陷型PDC，6例患者在初次诊断后3～26个月出现局部复发，3例患者在3、39和40个月出现远端转移，经典脊索瘤和软骨样脊索瘤平均总生存期分别为109和96个月，而PDC平均总体生存期为46个月[3]。本组4例患者行肿瘤大部分切除，1例术前放疗，1例术后放疗，4例均在半年内局部复发，未见远端转移，并且3例分别于术后27、18、14个月死亡，患儿生存时间均较短。

总之，SMARCB1/INI1缺陷型PDC是新近认识的脊索瘤亚型，具有较为独特的临床病理特征及免疫表型，免疫组化在诊断中起关键作用。分子检测可能对疑难病例有帮助，但其不是诊断的必要条件。患儿及年轻患者，肿瘤位于斜坡和颈椎，肿瘤细胞同时存在胞核Brachyury表达及INI1表达缺失，应诊断为SMARCB1/INI1缺陷型PDC，其预后差，需收集更多的临床病理资料制定更合理的联合治疗方案，从而改善患者预后。