闫文天，黄雨晨，陈洪春，杨宁宁，冯振中

腺泡状软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)是软组织肉瘤中罕见的组织学亚型，在软组织肉瘤中不足1%[1]。多数研究认为ASPS可能为肌源性[2]，但其组织来源尚不清楚，仍被归为来源不明的软组织肿瘤[3]。ASPS发病年龄主要集中在15～35岁患者，小于5岁患者少见[1,4]。ASPS可在人体多部位发生，儿童主要位于头颈[5]，成人以四肢和躯干多见，多位于深部软组织，为无痛性、缓慢生长的肿块[4]。儿童与成人好发部位不同，其相应的初次就诊、病程发展及预后转归也存在差异。本文回顾性分析3例儿童和6例成人ASPS的临床病理学特征、免疫表型、分子改变及预后，以提高对不同年龄ASPS临床病理特征的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年1月～2016年12月蚌埠医学院第一附属医院病理科存档的临床和病理资料完整的9例ASPS标本。将9例患者分成儿童组和成人组，儿童组：女童1例，男童2例，年龄7～11岁(中位年龄8岁)；成人组：女性3例，男性3例，年龄28～44岁(中位年龄34岁)。

1.2 方法9例标本均行HE切片染色、光镜观察，按WHO(2020)骨和软组织肿瘤标准进行诊断。根据Sharain等报道TFE3阳性判读：Cut-off值≥10%癌细胞出现中等以上强度染色时，判断为阳性[6]。HE切片及免疫组化结果均由两位副高以上病理专家判读复核。免疫组化采用EliVision两步法染色，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。一抗TFE3(克隆号MRQ-37)、CK(克隆号AE1/AE3)、EMA(克隆号E29)、desmin(克隆号D33)、SMA、Myogenin(克隆号F5D)、MyoD1(克隆号5.8A)、S-100(克隆号4C4.9)、HMB-45、CgA(克隆号SP12)、Syn(克隆号SP11)、CD68(克隆号KP1)、Ki-67(克隆号MIB-1)，均购自福州迈新公司。用PBS代替一抗作为阴性对照，用试剂盒已知阳性组织作为阳性对照。

应用FISH法检测7例ASPS标本，采用TFE3(Xp11.2)基因断裂探针检测，探针包含2个荧光信号序列，绿色荧光信号标记位于Xp11.2基因TFE3，红色荧光信号标记染色体着丝粒端，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。TFE3基因结合点位于Xp11，信号数量取决于细胞核内X染色体数。正常细胞表现为女性2条X染色体有2个融合信号，记为2F；男性有1个融合信号，记为1F。ASPS肿瘤细胞标记端粒的红色荧光探针断裂易位，表现为女性患者出现2个融合信号和1个红色信号，男性患者出现1个融合信号和1个红色信号。肿瘤核心区域计数100个肿瘤细胞，>10%红绿融合信号与单个红色信号同时出现且有间隔，诊断为阳性。

2 结果

2.1 临床特点3例儿童ASPS肿瘤分别发生于左颈部、右眼眶、舌。1例男童因眼眶肿物增大、头疼就诊，术后11个月复查示肺脏转移；1例女童3年前舌部出现黄豆大小、无痛性缓慢增大肿块，2个月前肿块迅速增长而就诊；另1例男童夜间低热数天就诊。6例成人ASPS中，3例发生于下肢深部软组织；其余1例发生于左前臂，1例发生于右髂窝肌肉，1例于腹膜后占位(全身影像学示其为原发病灶)。3例成人ASPS患者就诊时仅发现原发肿瘤病灶，其中2例分别于术后9、17个月发现肺脏转移灶，其余3例就诊时或术后6个月内，发现远处脏器转移病灶，其中2例以头痛、咳嗽等转移器官病变为首发症状而就诊。影像学检查无特异性：肿瘤表现为软组织或肌肉内出现质地不均肿块，密度稍低于肌肉，2例伴钙化。

2.2 病理检查3例儿童ASPS肿瘤相对较小，直径2.2～5.0 cm，6例成人ASPS肿块直径4.5～12.0 cm。两组ASPS标本肉眼所见与镜下特征较为一致。眼观：肿瘤切面呈灰白、灰红色，质地细腻呈鱼肉状，边界不清、部分似有假包膜。成人组2例局灶出血坏死及钙化。镜检：肿瘤细胞体积较大，胞质嗜酸红染，呈半透明空泡状，圆形或卵圆形核，有空泡状核仁。成人组标本可见肿瘤细胞巢由薄壁纤维血窦分隔，形成“器官样”或腺泡状结构(图1)，中央部分瘤细胞排列疏松，缺乏黏附力，灶性细胞呈松散“掉落现象”。部分成人患者瘤细胞异型性明显且核分裂象多见，成人患者中常见肿瘤组织往往由相对较厚的纤维组织分割(图2)，周围可见扩张静脉。儿童型ASPS多见肿瘤细胞实性片状、梁状排列，或形成体积较小、大小较一致的片状、小巢状结构(图3)，与成人组相比，儿童患者镜下核分裂象少见。

图1 肿瘤细胞巢由薄壁纤维血窦包绕，形成腺泡状结构 图2 ASPS由厚壁纤维组织分隔，周围见血管围绕 图3 ASPS组织为体积较小、大小较一致的片状、条梁状结构 图4 肿瘤细胞TFE3呈细胞核阳性，EliVision两步法 图5 肿瘤细胞PAS染色可见紫红色颗粒状或细针样结晶 图6 TFE3基因检测阳性，断裂探针检测显示红绿信号分离，FISH法

2.3 免疫表型儿童组：TFE3(3/3)、MyoD1(2/3)、desmin(1/3)和CD68(1/1)均阳性，S-100、SMA和EMA均阴性，Ki-67增殖指数为5%～50%，PAS染色阳性率为100%(3/3)。成人组：仅1例TFE3呈局灶着色为阴性，其余成人TFE3蛋白均呈阳性(5/6)(图4)。MyoD1(3/6)、desmin(1/6)、S-100(2/9)、SMA(1/6)、CD68(1/4)和EMA(1/5)均阳性，Ki-67增殖指数为15%～60%，PAS染色阳性率为100%(4/4)(图5)。9例ASPS中CK、CgA、HMB-45均阴性。

2.4 FISH检测3例儿童与4例成人ASPS(包括TFE3免疫组化染色阴性患者)标本行TFE3基因断裂探针检测，肿瘤标本TFE3基因均发生不平衡断裂易位：3例儿童均阳性(3/3)，4例成人亦均阳性(4/4)(图6)。

2.5 随访9例患者均获得随访资料，随访时间39～92个月，中位时间54个月。3例儿童患者行手术切除，其中1例患者联合放、化疗，1例患者出现肺脏转移、荷瘤生存，2例无瘤生存。成人患者行手术切除后联合放、化疗，随访发现5例转移(5/6)，其中死亡2例(2/6)均为伴多脏器转移患者(肺脏和肝脏转移、肺脏和脑组织转移)。

3 讨论

ASPS好发于15～35岁的青年，女性略多见，常见于四肢软组织深部，少见于腹膜后、纵隔、乳腺、膀胱、子宫、口腔、肺脏等部位[2]。临床症状为生长缓慢的软组织肿块，病程较长、肿块较大，由于癌组织具有丰富的血窦，易经血道发生远处转移[5]。本组6例成人患者的临床特征与文献报道较为一致[7]，年龄28～44岁，男女比为1 ∶1。本组3例发生于下肢深部软组织，1例位于左前臂，1例位于右髂窝，1例位于躯干腹膜后，直径4.5～12.0 cm，3例患者就诊时已有肺脏等转移，但病程进展缓慢，预后较好，若出现多脏器转移的患者则预后不良。本组2例患者死亡分别为肺脏合并肝脏转移、肺脏合并脑组织转移。婴幼儿和儿童发生的ASPS与成人相比，具有特殊的临床特征。文献报道婴幼儿和儿童ASPS发病部位多位于头颈部，预后良好[3]。本组3例儿童患者年龄为7～11岁，儿童年龄偏大可能是与我院为综合性医院、婴幼儿就诊患者较少有关。3例儿童患者病变部位分别为左颈部、右眼眶、舌部，肿瘤直径2.2～5.0 cm，以无痛性缓慢生长肿块为主，随访39～92个月，2例无瘤生存，1例术后出现肺脏转移灶、荷瘤生存。

成人和儿童ASPS的病理学改变基本相同，肿块一般无完整包膜，呈灰白、灰红色、质地细腻鱼肉状，部分伴坏死、出血；镜下癌细胞胞质丰富，有嗜酸性颗粒或呈半透明空泡状，核分裂象多少不一。成人患者的形态学具有典型的腺泡状、“器官样”结构，腺泡中心细胞黏附性较差、排列松散。部分成人患者瘤细胞有明显异型性，核分裂象多见，周围明显纤维包绕伴扩张的血管。儿童ASPS肿块体积较小，肿瘤细胞为片状或巢状实性排列，未形成明显的腺泡状结构。鉴别诊断：(1)副神经节瘤，沿交感神经链分布，四肢较为少见，镜下可见呈“器官样”结构，免疫组化标记主细胞表达CgA、Syn等神经内分泌标记，支持细胞表达S-100蛋白。(2)血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)大部分呈巢状、团块状，胞质丰富、部分疏松半透明，周围伴纤细毛细血管，免疫组化标记HMB-45和Melan A均阳性，TFE3蛋白少数阳性。(3)颗粒细胞瘤，以中老年人多见，瘤细胞胞质丰富嗜酸，核小圆形居中，排列成实性片状、巢状，免疫组化标记S-100蛋白、NSE均阳性，PAS染色胞质内见细颗粒状着色，少量病例TFE3阳性。(4)腺泡状横纹肌肉瘤，肿瘤细胞是小圆形原始间叶细胞和幼稚横纹肌母细胞，呈腺泡状和巢状排列，缺乏窦状血管，desmin、MyoD1、Myogenin等肌源性标志物阳性，多伴有t(1;13)(p36;q14)易位形成PAX7-FKHR融合[8]。

TFE3是小眼畸形转录因子(MiT)家族成员之一，与配对基因结合点位于Xp11。ASPS有特异性、非平衡染色体易位der(17)t(x；17)(p11.2；q25)，诱导位于Xp11.2位点的TFE3基因和位于17q25上的ASPL基因融合，导致TFE3过表达，影响下游靶基因的调控及蛋白质的相互作用，与肿瘤发生密切相关[9]。因此，TFE3免疫组化和ASPL-TFE3融合基因的表达，对ASPS的诊断具有重要的检测作用。本组9例儿童和成人患者中有8例TFE3蛋白阳性，1例成人组瘤组织局灶染色呈浅棕色，且细胞数量低于10%，判读为阴性。对7例标本进行TFE3分离探针检测，7例均为阳性。值得注意的是，有学者报道与TFE3易位相关性肿瘤，除ASPS外还包括MiT家族易位性肾癌、TFE3易位相关性上皮样血管内皮瘤、PEComa、颗粒细胞瘤、软组织透明细胞肉瘤、色素性Xp11易位性间叶性肿瘤等[10]，提示诊断ASPS时TFE3阳性是重要依据，但也需综合分析形态学特征、免疫组化标记和分子学改变。

ASPS生长相对缓慢、复发较少，易发生远处转移，常见的转移部位为肺脏，少见部位包括肝脏、乳腺、纵隔、脑等，部分患者以转移脏器作为首发症状[11]。Flores等[5]报道69例SAPS患者，5年无进展生存率为38%，5年总生存率为72%；其中31例局限性病灶患者5年无进展生存率和总生存率分别为80%和87%，38例发生转移的患者5年无进展生存率和总生存率分别为7%和61%。本组患者随访发现，儿童患者预后较好、生存时间长；成人患者更易发生转移、预后较差，伴多脏器转移者病死率高。分析其可能原因：(1)儿童ASPS好发于头颈部，初发症状容易观察并早期就诊，手术时肿块相对较小、转移较少，而成人ASPS多发生在下肢深部软组织，早期症状不明显，就诊时肿块较大，并伴随转移。(2)儿童ASPS细胞分化程度相对较高，而部分成人ASPS可出现明显核分裂象、坏死、浸润等侵袭性行为。

综上所述，ASPS属于少见的、来源不明的软组织肿瘤，病程进展缓慢，但早期易发生转移。儿童和成人ASPS具有较为一致的病理学特征和免疫表型、分子学改变，但好发部位、病程进展和预后也存在一定差异。本实验收集ASPS的病例数较少，后续尚需扩大样本数量并结合其他文献报道进一步分析，以提高临床和病理医师对ASPS病理诊断和预后的认识水平。