齐东栋

吞咽功能障碍及抑郁是常见卒中后遗症。吞咽功能障碍会增加患者误吸、吸入性肺炎等并发症的风险［1］。卒中后抑郁能导致患者注意力缺乏、学习和执行能力差、认知功能及康复疗效差、死亡等风险［2］。舌三针治疗卒中后吞咽障碍疗效确切［3］，舌三针疗效是否受抑郁影响，既往相关研究［4］未有涉及。重复经颅磁刺激（rTMS）是治疗抑郁的重要方法，同时在吞咽功能障碍取得一定疗效［5］，本文探讨rTMS联合舌三针治疗卒中后吞咽障碍伴抑郁患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2018年12月本院脑卒中吞咽功能障碍伴抑郁患者86例。（1）脑卒中诊断标准：参考中国脑血管病诊治指南与共识（2016版）［6］诊断标准，经头颅CT或MRI确诊有脑出血或脑梗死患者。（2）吞咽障碍诊断标准：符合洼田饮水试验在3~5级且表现为吞咽困难、饮水呛咳者，经电视透视吞咽功能检查（VFSS）确诊为吞咽障碍患者。（3）纳入标准：①符合上述诊断标准患者；②神志清楚、生命体征平稳，简易精神状态评价量表（MMSE）评分>24分；③汉密顿抑郁量表（HAMD）评分>7分者；④患者及家属了解同意治疗方案并签署知情同意书者。（4）排除标准：①癫痫发作，严重精神异常；②感染、肿瘤、帕金森等吞咽功能障碍；③严重心肝肾功能障碍或新发卒中病灶者；④贫血、凝血功能异常和其他严重血液系统疾病、原发免疫缺陷疾病者；⑤头部（不包括口腔）有金属或其他异物，耳内佩戴助听器，带有或使用心脏起搏器、植入性除颤器或植入性神经刺激器；⑥不能配合rTMS或针刺治疗。患者均行常规吞咽康复训练，并随机接受rTMS+舌三针治疗（rTMS+舌三针组，43例）和单纯舌三针治疗（舌三针组，43例）。rTMS+舌三针组男20例，女23例；平均年龄（63.42±5.32）岁。脑出血24例，脑梗死19例；病程（5.47±2.86）个月。舌三针组男21例，女22例；年龄（63.98±4.47）岁。脑出血21例，脑梗死22例，病程（5.56±2.91）个月。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行冰刺激及门德尔松手法，具体操作方法参考《吞咽障碍评估与治疗》［7］，治疗频率均为1次/d，5次/周，疗程1个月。①rTMS+舌三针治疗组：rTMS治疗时，康复治疗师应用南京伟思医疗科技股份有限公司生产的Magneuro系列磁刺激仪，治疗前采用单脉冲刺激模式测出每位患者静息态运动阈值（RMT），采用圆形线圈与头皮相切置于患者左侧DLPFC，采用重复经颅磁刺激模式，刺激频率为10 Hz，刺激强度为90%RMT，刺激时间2 s，间歇25 s，治疗20 min，rTMS治疗期间，针灸医师同步实施舌三针治疗，方法同下。②舌三针治疗组：取上廉泉穴（颌下正中1寸舌骨与下颌缘之间凹陷中）、左右夹廉泉（上廉泉左右旁开0.8寸）共三穴，取穴方法参考2008年国家技术监督局颁布的《腧穴定位图》。常规消毒后，分别将0.3 mm×40 mm毫针针尖朝舌根方向斜刺1~1.5寸，提插捻转行针得气后留针20 min，期间提插补泻3~5次。刺虚者须其实（补），刺实者须其虚（泻），不盛不虚予平补平泻。

1.3 观察指标与疗效评价 （1）吞咽功能评价：①采用标准吞咽功能评估量表（SSA）［7］；②电视荧光透视吞咽功能检查（VFSS）［8］。（2）抑郁评价：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）；（3）不良事件：晕针，针刺局部血肿，脑卒中新发病灶，癫痫。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用χ2检验，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、后SAA、VFSS评分比较 两组治疗期间均无针刺或rTMS相关不良事件。见表1。

表1 两组治疗前、后SAA、VFSS评分比较 （±s）

表1 两组治疗前、后SAA、VFSS评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，*P<0.01；与舌三针组比较，#P<0.05

组别 n 时间 SSA评分 VFSS评分rTMS+舌三针组 43 治疗前 38.19±2.72 5.72±0.76 43 治疗后 24.56±3.95*# 8.40±0.90*#舌三针组 43 治疗前 38.30±2.34 5.74±0.82 43 治疗后 29.91±4.46* 7.58±1.03*

2.2 两组治疗前、后HAMD评分比较 见表2。

表2 两组治疗前、后HAMD评分比较（±s）

表2 两组治疗前、后HAMD评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.01；与舌三针组比较，#P<0.05

组别 n 时间 HAMD评分rTMS+舌三针组 43 治疗前 22.21±6.07 43 治疗后 9.53±3.32*#舌三针组 43 治疗前 22.40±6.50 43 治疗后 14.28±5.30*

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中常见并发症，吞咽反射是人体最复杂的躯体反射之一，涉及皮质吞咽中枢网络、延髓中枢模式发生器，以及舌咽神经、舌下神经、三叉神经、面神经、迷走神经等与脑干相关核团联系的周围神经。吞咽障碍的治疗方法较多，如门德尔松吞咽手法、针灸、经皮电刺激、冰刺激、球囊导管扩张术、手术治疗等，舌三针是治疗吞咽困难的有效针刺方案，临床单独或与电刺激等联合应用，疗效显著［9］。上廉泉穴位于咽喉处，为任脉与阴维脉交点，针刺上廉泉穴具有通调舌络、清利咽喉、宣气活血功效，可主治舌强不语、舌缓流涎、吞咽困难。既往研究表明，廉泉、夹廉泉在迷走神经支配区域，与舌下神经、舌咽神经等密切相关，针刺廉泉、夹廉泉能调节局部血液循环，提高咽反射起始和喉上抬幅度，针刺后神经冲动经口、咽部传导激活延髓中枢模式发生器，引发反射性吞咽，神经冲动到达上运动神经元，再将兴奋后冲动传至效应器，加强效应器的反应，强化大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，促进吞咽功能重建等［10］。临床发现较多脑卒中后吞咽障碍的患者伴有不同程度的抑郁，常会对患者吞咽功能的康复治疗产生消极影响［11］。rTMS是临床治疗抑郁的一种重要非药物治疗方法，能有效促进大脑皮质重建，产生神经调控作用，低频rTMS有抑制局部神经细胞活动的作用，使局部皮质兴奋性降低，高频rTMS有易化局部神经细胞的作用，使局部皮质兴奋性增强［12］。左背外侧前额叶皮层（DLPFC）与抑郁密切相关，是rTMS治疗抑郁的常用刺激部位，吞咽功能涉及的高级皮质中枢网络也比较广泛，具体包括初级感觉运动皮质（S1M1）、岛叶、额叶岛盖、前扣带回、颞叶、皮质下结构（侧脑室旁、丘脑、基底节区）、小脑等多个脑区［13］。提示吞咽和抑郁存在交叉的高级中枢皮质网络，两者间存在相关性。

本资料结果显示，rTMS联合舌三针显著缓解患者抑郁表现，改善吞咽功能，两者结合表现出协同增效的应用潜质。既往研究发现，rTMS影响所刺激靶点的局部，还能影响远隔皮质功能，且所产生的正性生物学效应在刺激停止后仍可维持一段时间［14］，与针刺的邻近作用、远道作用及整体双向调节作用有相通之处，这可能是两者结合后协同增效的机制之一。