宋儒孝南

摘要：人身险、医疗健康险领域的市场业务“堵点”、“难点”集中体现在哪里？相关业务领域的“老大难”问题长期无药可解的原因体现在何处？是否能够通过对于市场现状的分析，另辟蹊径，探寻一套可能的解决方案？这套解决方案的大致可行性依据是什么？文章拟结合人身险、医疗健康险市场现状，对上述问题进行简单的试述，并提出全新的解决方案，以供参考。

关键词：人身险;医疗健康险;保险监管;保险经纪;医疗服务;健康管理

对于中国保险市场而言，医疗健康、人身险领域在保险公司、中介机构和被保险人的共同作用下，已经在很大程度上，成为了某种颇为尴尬的存在。雇主、公眾、团体意外……这些被行业所普遍公认的“高危”险种，保险人能躲则躲、经纪机构能推就推、被保险人望眼欲穿……近年来，这似乎成为了一个难解的“死局”。

对于人身险、医疗健康保险领域，银保监部门不断强化过程监管、行为监管，然而终究无法从根本上系统约束人身险、医疗健康险市场的诸种乱象。保险公司为了完成数据考核或追求业务增量、增速，做出了一个个“收单方案”投放市场;经纪、代理渠道在业务不好的情况下，也渴望着雇主、团体意外保险、安全生产责任保险等相关险种业务作为维持现金流的依托。因此，不论是监管还是业务层面，很多人对于人身险、医疗健康保险领域的险种，大多报以失望和无奈的态度。失望在于治理多年，无药可解，以被保险人诚信风险为主要“出险原因”的安全生产责任风险甚至更不可控的人身意外、医疗事故风险层出不穷，尤其是道德风险不断花样翻新;无奈在于，人身险、医疗健康险是保险行业无法避开的业务增长点，也是缺业务时的“刚需”利润点。明知相关领域“猫腻”较多、超赔风险较大、监管难度相对较高，然而为了必要的业绩、利润及监管“人性化”，不论是业务层面还是监管层面，必要时，大家都不得不在不得已的情况下，涉险开展一些相关业务，以弥补业绩增速及业务增量。

监管机构可以监管市场，但并不能取代市场，这是监管机构作为监督管理职能的执行者所无法逾越的“盲区”;因此，银保监管层的很多决策，大多需要考虑市场的现状。然而在医疗健康险、人身险领域，正是因为市场的“现状”束缚了监管的思维，从而使得监管政策往往顾及市场的固有秩序;因此，出现了相关领域监管政策始终无法直击要害，最终往往需要借助经侦力量及相关手段以弥补监管短板的怪诞局面。

监管过度充分考虑市场规律，市场想要保证灵活度和并不良性的产能均衡;在这样的思维“合力”之下，医疗健康险、人身险领域，才出现了监管难度大、市场乱象多、业务质态相对较低的局部系统风险多发状况。

其实，对于人身险、医疗健康险领域内相关险种的正规化，保险经纪应当发挥的作用，始终未被监管重视，也未被市场所正视。归根结底，保险经纪的职能是维护客户的保险利益，同时保证基于保险人视野而言之客户质态的相对稳定。这个职能定位，本身便给保险经纪提供了行业“清道夫”的职能便利。医疗健康险、人身险的乱象应当如何治理？其实一个很简单的办法，便是由保险监管职能推进保险经纪机构牵头，对客户进行全流程的质态维护。

譬如最容易“赔穿”的团体意外、雇主责任险种，银保监最新的保险经纪录单系统，要求非车险类经纪业务机构如同车险中介系统那般严格录单;那么，监管完全可以再进一步，对于雇主责任、团体意外、安全生产责任一类的相关险种，要求客户名单内职工《体检报告》一一对应，否则录单时系统无法录入，或对无《体检报告》的职工进行系统自动标记或排除。同时，监管可以效法交通事故责任强制保险的“成例”，责成经纪机构，要求经纪机构在医健、人身险种展业过程中，强制职工或单位签署类似《职工健康状况知情承诺书》一类的责任界定文件;类似文件约定，若出现因隐瞒保险责任范围内之重大疾病既往病史而造成的出险状况，保险公司可根据《承诺书》视同该出险状况为骗保行为并予以拒赔。如此，则保险经纪机构一方面可与医疗体检机构形成合作机制，促进双方的产业发展;同时，也可帮助被保险人了解职工的整体健康状况，从而由保险经纪机构对接医疗专家或医疗-健管机构，为投保单位提供基于保险经纪基础上的医疗建管咨询甚至专业的整体医疗健管服务（对此，国内有些保险经纪公司早已“走在前面”，其自身便有成熟的基础医师团队）;再者，保险经纪机构配合监管亦可形成“合力”，对长期存在于相关领域的道德风险“顽疾”，进行常态化的有效防控。

另外，对于骗保风险高发的船厂、钢结构、电梯作业等人身险、医疗健康险领域的“高危行业”，银保监应当针对性的出台具有较强专业执行能力的监管办法。

以船厂、钢构行业雇主责任、团体意外险业务为例，有些保险公司在其雇主责任险方案里，对钢丝绳厂工人承保十级伤残，并约定了十级伤残的赔付数额，因此而造成了很多不必要的满额甚至超额赔付情况。对于类似情形，其实一个简单的方法，便可以控制住钢丝绳厂的大量赔付行为。与其在构成要件上纠结，不如在犯罪动因上做文章。监管可以针对雇主、团体意外保险，设立“被保险人失信黑名单”系统。监管责成保险公司核赔将雇主、团意范围内的工人身份证号统一录入该监管系统，如果发现某个身份证号每年甚至每三五个月都有出险情况发生，则该身份证号将被自动计入“异常风险提示”黑名单。保险人若对该身份证号出险有疑问，可在先行拒赔的基础上，以监管系统提示为依据报送经侦核查;若发现该工人出险的原因的确为“自残骗保”，则监管可联合公安机关的经侦部门针对类似行为进行联合打击;若发现经纪机构协助骗保，则有关监管可直接“倒追”经纪机构责任。如此，虽不能说可完全杜绝相关骗保行为的发生;至少在源头上可以“封堵”部分存在于医疗健康险、人身险领域的主要骗保行为。

如今的保险经纪机构，在医疗健康险、人身险领域，存在着一个“怪现象”。国营或具有国资背景的经纪机构，大多着力于政府统保、国企招标、安全生产政策需要的医责险、安责险范畴;而民营及市场化的保险经纪机构，则更多的将目光放在对于雇主、团体意外、安责、公众责的市场化展业运作上。前者酿成的一个恶性结果在于，在大多保险公司的“两核”视野之中，医责险的赔付率已经无法统计，甚至其险种名称也早已声名狼藉;而后者则早已被业内公认为人身险、医疗健康险市场上的一颗“毒瘤”，雇主责、公众责、安责尤其是团体意外，单个方案只要涉及六类职业、高空作业、十级伤残……其赔付率，往往都是按超赔200%起算。国营保险经纪机构由于具备严格的审计机制，因此没有财务便利代行代理职能;而很多没有国资背景的民间经纪机构，在人身险、健康险领域，早已超越了保险经纪的定义界限，转变为保险公司的“收单小队”，干起了代理公司的营生。

保险经纪在人身险、医疗健康险领域出现的上述问题，简言之，两个原因。一是监管缺乏针对相关领域的专业化引导，二是保险经纪机构没有跳出现有思维禁锢，更没有针对现实瓶颈重新规划相关利益系统。两项叠加，才导致了保险经纪领域上述业务偏好的“怪现象”。

譬如监管，在人身险、医疗健康险领域，面对市场公认的“老大难”问题，监管的思路，应当不仅局限于“监督”、“管理”，更多的应当体现“放”和“服”的成分。对于市场的道德风险因素，监管应当有针对性地封堵漏洞、强化流程管控，从而尽最大可能遏制道德风险的产生土壤。同时，监管应当加强对保险经纪机构与医疗机构、健管机构的合作引导，促进保险经纪机构在人身险、医疗健康险领域形成系统性、长效性的与医疗、健管机构相协同的展业模式。例如保险经纪机构的雇主、团体意外……医疗、健管机构没有保险经纪资质，固然不能为客户提供保险经纪服务;保险经纪机构在没有医疗、健管机构具体医疗-健管检验依据的情况下，也不能针对人身险、医疗健康险任意录单;适度放开保险经纪机构与医疗、健管甚至养老机构的票据结算限制，譬如二者之间可以互相开咨询费或专家费等。这个机制若能推开，则被相对打扫干净的保险经纪市场，更多的人便敢于无后顾之忧的开展人身险、医疗健康险的良性业务;保险经纪能够因此而“守住”相关领域道德风险的“节操底线”，则保险人也会对经纪渠道反馈的相关业务“青眼相加”。总之，大家再也不用过那种“缺业务，就用雇主责赌一把”的日子;对于实体制造、加工類企业的生产秩序稳定，这样的措施推进，也会大有裨益。

另外，保险经纪机构亦可与监管“合力”，构建人身险、医疗健康险领域的企业、个人诚信系统。譬如某个企业出现过骗保行为，则在监管系统上，便会反应该企业的骗保记录;譬如某些制造企业或某个实体加工领域属于极易出险的特种高危行业，则该系统可以要求对出险事由进行经纪机构层面的报备，同时政策性的要求经纪机构对被服务客户所存在的突出、共性问题进行督促排查。如此，则经纪、公估和医疗风管三方亦可形成常态化的联动机制。对客户而言，经纪机构可以籍此，从而帮助客户排除医疗、健管之于安全生产层面的隐患。如果监管层愿意更进一步，则可以在上述政策逐步推行、落实的基础上，依托保险经纪机构，配套客户健管、医疗质态年检机制;对于客户质态评级非常差的客户，保险经纪机构在与监管进行联合复查后，可由监管或保险经纪机构出面，向保险公司定期更新《高风险客户风险提示名录》;相关费用，可由监管联合保险公司向保险经纪机构提供。如此，则监管可以借此打造良好的保险营商环境，保险人亦可籍此获得业务质态的评级参考，保险经纪机构也可增加一个业务领域。

医疗健康险、人身险市场的诚信体系建设，需要监管、经纪机构、公估机构和保险人的合力共建。只有正视市场现实问题与漏洞，创新思维，找到解决问题的短期方法和长效机制，从而形成系统性的解决方案;相关保险市场，才能朝着良性发展的方向，迈出坚实的步伐;医疗健康险、人身险行业才能在社会经济生活视野之中重塑自身的良好形象，并展现出自身应有的魅力。对于医疗健康险、人身险市场而言，诚信体系的系统化建设，不仅是根本之基，更是当务之急。

（作者单位：恒泰保险经纪有限公司）