杨欣 赵大梅 康颖 晏燕

徐州市第一人民医院消化内科 221002

内镜黏膜下剥离术(ESD)〔1〕是一种采用内窥镜技术从黏膜下层完全去除病变组织的新型手术方式〔2〕。ESD对病变组织切除率高，手术创伤小，安全性高，术后恢复快等优点被广泛应用于直肠病变的手术〔3-4〕。相关文献显示〔5-6〕，ESD虽然可增加手术成功率。但临床实践中发现〔7〕，患者在ESD术后可能会出现术后出血、穿孔、腹痛、腹胀等不良症状，对患者的术后恢复及生活质量均造成严重影响〔8〕。本研究对ESD治疗结直肠肿物患者术后并发症发生情况进行分析，通过单因素及多因素分析其相关及独立危险因素，并制定相应的护理措施，以期为以后的ESD患者术后并发症的预防及临床护理作出参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2019年3月在徐州市第一人民医院行ESD未发生术后并发症的结直肠肿物患者82例为对照组，另选取同时期在该院行ESD发生术后并发症的结直肠肿物患者23例为研究组。纳入标准：①经病理诊断为结直肠肿物行ESD术患者，②无其他免疫类严重疾病患者，③无交流功能障碍患者，④患者知情并签订知情同意书。排除标准：①有精神障碍或精神病史患者，②临床资料不完整患者。

1.2 研究方法

统计临床资料内容包括：①基本资料：年龄、性别、吸烟及饮酒、高血压、糖尿病、冠心病，②病理资料：病理类型、肿物大小及肿物位置，③手术资料：手术时间、是否完整切除、住院时间、术后疼痛及是否使用抗生素。

1.3 研究指标

统计ESD术后12个月内患者并发症发生情况，包括有无腹痛、腹胀、出血及穿孔症状，计算ESD术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，对ESD的结直肠肿物患者术后并发症发生的相关危险因素进行单因素分析，行χ2检验。将有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD术后并发症发生情况分析

23例发生术后并发症的患者中ESD术后出血9例，占39.13%；术后腹痛6例，占26.09%；术后腹胀5例，占21.74%；术后穿孔3例，占13.04%。其中术中出血患者给予止血药及输血治疗好转；腹痛、腹胀患者给予止痛及对症治疗好转；穿孔患者给予内镜下钛夹夹闭治疗好转。

2.2 ESD术后并发症发生的单因素分析

年龄、高血压、糖尿病、肿物大小、手术时间、是否完整切除及术后疼痛为ESD术后并发症发生的相关危险因素(P<0.05)，见表1。

表1 ESD术后并发症发生的单因素分析(n)

2.3 ESD术后并发症发生的多因素分析

将内镜黏膜下剥离术治疗结直肠肿物患者术后是否发生并发症为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2。糖尿病、肿物大小及手术时间为ESD术后是否发生并发症的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 影响因素赋值

表3 ESD术后并发症发生的多因素分析

3 讨论

目前，治疗结直肠病变的主要治疗方式为外科手术，但在外科手术治疗过程中，患者往往需要面对手术创伤、术后并发症及术后恢复进程等风险因素〔9-10〕。随着医疗科技的不断进步，ESD作为一种微创、安全、术后恢复快的新型手术方式已逐渐替代传统外科手术被广泛应用于结直肠病变中〔11〕。相关资料显示〔12-13〕，外科手术后患者往往会出现不同程度的术后并发症，常见术后并发症包括出血、穿孔、感染及狭窄等，另有部分患者出现腹痛、腹胀等症状。相关数据显示〔14-15〕，ESD术后出血发生率为3.0%～8.0%，穿孔发生率为1.2%～5.2%，加上其他术后并发症发生率约为13.2%～17.8%，严重影响了患者的术后康复及生命健康，因而越来越多的医务工作者对如何有效预防ESD术后并发症发生展开研究〔16-17〕。

本研究显示，年龄、高血压、糖尿病、肿物大小、手术时间、是否完整切除及术后疼痛为ESD术后并发症发生的相关危险因素(P<0.05)。糖尿病、肿物大小、手术时间、是否完整切除及术后疼痛为ESD术后是否发生并发症的独立危险因素(P<0.05)。

3.1 ESD术后并发症与糖尿病相关

有研究表明〔18-19〕，糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其主要损害方式为血管损害，其中包括大血管病变及微血管病变，两者均会随着病变病程发展而出现机体脏器损害并发症。而微血管病变又存在微循环障碍，会使患者出现微血流紊乱及血液理化性质改变，从而导致血液高凝、高粘滞，最终引起血管内皮损伤。因此，伴有糖尿病的结直肠肿物患者术后出血及其他并发症的发生率较高。

3.2 ESD术后并发症与肿物大小相关

有研究表明〔20-21〕，ESD的操作难度会随着患者病变肿物直径增大而增加，同时肿物直径越大的患者在剥离病变组织后由于人工溃疡大，残余组织充血肿胀、脆性增加及平滑肌紧张性收缩等原因是导致ESD术后并发症发生风险增加的主要因素。

3.3 ESD术后并发症与手术时间相关

有研究表明〔22-23〕，手术时间≥75 min是导致ESD术后并发症发生的重要危险因素，这可能与手术过程中患者所面对的感染风险有关。手术时间说明了手术的难易程度，而时间越久的手术相对更复杂，所造成创伤更大，会增加患者术后感染的风险；手术时间越长则意味着患者创口暴露时间越长，也会增加术后感染及其他并发症发生的风险。

根据以上结论得出以下针对性护理措施：①护理人员应在术前加强手术准备，熟练掌握术中所需护理步骤，如器械、物品及设备的摆放需尽量合理。同时，加强自身手术相关知识水平和护理技能，提高自身与医生的手术配合度，提高手术效率，降低手术及麻醉时间；②医护人员提前评估患者的营养状态，加强患者营养需求。同时，针对年长可能不具备自我护理能力的患者多给予关注与支持，叮嘱患者家属共同关注患者的不良状况，做到尽早发现，尽早治疗；③护理人员应在术前及时检测及评估患者血压变化，对伴有高血压患者给予针对性护理措施，并遵循主治医师意见选择最佳手术时机，待患者血压控制平稳后再行ESD，还可于术前停用抗凝药物1 w以上，以降低ESD术后出血的发生率；④行ESD术手术医师应熟练掌握内镜操作技术，且长期从事内镜操作临床经验丰富的医师，在保证手术质量的基础上尽量减少手术时间。

综上所述，内镜黏膜下剥离术治疗结直肠肿物患者发生术后并发症的危险因素为糖尿病、肿物大小及手术时间，通过加强术前准备，提高患者营养状态及帮助患者控制血压水平可以有效降低患者出现术后并发症的发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突