何海林，吴岚，张崇健

(广东省人民医院(广东省医学科学院)，广东 广州 510000)

0 引言

谵妄[1]是一组综合征，表现为急性认知功能紊乱和意识障碍，注意力不能集中，思维紊乱以及对周围环境与事物的觉察能力降低，具有急性精神波动异常，急性起病等特点。谵妄容易发生在心外科手术后的患者，如果不能及时预防和处理，会增加患者的住院时间和经济费用，影响患者预后，增加术后并发症的发生。在谵妄识别的量表中，ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)[2]是2019 年《重症患者谵妄管理专家共识》里推荐的评估谵妄的方法[3]。但是其评分的项目较多，需要较长的时间去评估，并且需要患者具有短暂的配合能力和语言表达能力，在心外科全麻术后患者使用有一定的局限性。而中文版的护理谵妄量表(Nu-DESC)[4]与CAM—ICU 量表相对比，护理谵妄量表所评估项目较简单，所需评估时间也较少，还有具体的分数来评定患者是否存在谵妄状态。本研究将其CAM—ICU 量表与护理谵妄量表(Nu-DESC) 结果相比较，验证护理谵妄量表(Nu-DESC)的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019 年7 月至2019 年9 月期间在我科住院行心脏外科手术的患者。纳入标准：①年龄≥18 岁，②体外循环手术。排除标准：①在ICU 小于24 小时的患者；②使用体外膜肺氧合(ECMO)的患者；③昏迷的患者。按照纳入和排除标准，排除不符合条件的患者后，共152 名患者纳入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料

收集术前患者体重、身高、年龄和术前术后及术后第一天实验室检验指标，包括血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、肌钙蛋白、降钙素原(PCT)等。收集手术前的心脏超声检查资料及手术的体外循环时间、主动脉阻断时间及血管药物使用情况。

1.2.2 谵妄的分组

使用护理谵妄量表对患者进行评分，每天一次，取术后5天内的评分最高值，以2 分作为分界值[5-6]，将患者分为两组，非谵妄组(Nu-DESC＜2)和谵妄组(Nu-DESC ≥2)。

1.3 研究工具

1.3.1 护士谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale Nu-DESC)

评估内 容包括5 个项目[7]：(1) 定向力障碍；(2) 行为异常；(3)言语交流异常；(4)错觉/幻觉；(5)精神-运动性迟缓。每个项目根据临床症状的有无及严重程度得分为 0-2 分，0分表示不存在，1 分表示轻度，2 分表示中重度，最高分为10 分。总分≥2 分表示谵妄的存在。

1.3.2 ICU 意识模糊评估表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)

谵妄的评估内容包括5 个项目[8]：①意识状态的急性改变或反复波动：与基线相比，患者的意识状态是否发生急性改变或者过去的24 小时内是否有波动；②注意缺损：由图片法和字母法两部分组成；图片法如得分＜8 分为阳性，字母法如出现≥10 次错误为阳性；③思维紊乱：常用提问法来评估判断患者是否存在思维紊乱；④意识清晰度的改变：如同时出现①和②，加上③或④，则可判断为阳性，表示存在谵妄。

1.4 统计学方法

数据采用 SPSS 21.0 进行统计学分析，以百分率(%)表示计数资料，以均数±标准差表示计量资料，计量资料的数据分布呈正态分布时，两组间比较采用t检验，数据不服从正态分布时，采用非参数检验(Kruskal-Wallis test)。计数资料的比较采用秩和检验或Fisher 精确检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC) 评价护理谵妄量表(Nu-DESC)对心外科ICU 术后患者谵妄的诊断效能，以P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

非谵妄组(Nu-DESC＜2)100 例，其中男性43 名，女性57 名，年龄(48.1±15.2)岁，体重(56.6±8.8)kg，身高(160.1±6.8)cm；谵妄组(Nu-DESC ≥2)52 例，其中男性24 名，女性28 名，年龄(48.7±17.1)岁，体重(59.8±13.1)kg，身高(161.1±8.2)cm。非谵妄组与谵妄组对照，术前B 超左室射血分数(LVEF)，白蛋白(ALB)，术中的体外循环时间，主动脉阻断时间的差异均无统计学意义，术后住院日(8.2 天VS.10.2 天，P=0.2)；呼吸机使用时间(26.3 小时VS.31 小时，P=0.747)；重症监护时间(67.3 小时VS.81.3 小时，P=0.503)；虽然谵妄组的绝对值更高，但是无统计学意义。24 小时最大血管活性药物指数 (7.VS.9.5，P=0.02)差异具有统计学意义。

以CAM—ICU 作为诊断谵妄的金标准，护理谵妄量表(Nu-DESC)诊断谵妄的ROC 曲线下面积AUC=0.932，95%置信区间0.880-0.967，P＜0.001，差异有统计学意义。Youden指数0.712，最佳切点为2。以Nu-DESC＞=2 为诊断切点时，敏感度为88.24%，特异度为82.96%。

3 讨论

谵妄是心外科手术后ICU 患者常见的并发症，影响患者的预后和住院时间，并增加患者的经济负担和护理人员的工作难度。如果护理人员能及早的发现和识别谵妄并进行干预护理，可以减少谵妄持续发作的时间，对于患者早日康复有很大意义。然而在谵妄评估量表中缺乏护士使用的评估量表，导致很多潜在谵妄的患者未能得到尽早的发现[9]，因此适合护士使用的谵妄评估量表对于在临床中及时识别谵妄有着重大的作用。

表1 两组患者临床资料的比较

图1 护理谵妄量表(Nu-DESC)诊断谵妄的ROC 曲线

目前，CAM—ICU 量表是临床诊断谵妄的金标准，已经被翻译成十几种语言，是非精神科医生评估谵妄应用的最为广泛的工具[10-11]，但是CAM—ICU 评估量表要完成注意力缺损和思维紊乱的评估，需要患者具有短暂的配合能力和语言表达能力，并且需要较长的时间去完成，而且CAM—ICU 量表没有具体的评分标准，也容易受到评估者的临床经验和一些主观因素的影响。由于手术后的患者多使用机械通气和镇静等因素导致无法直接回答问题，所以，这个量表在ICU 使用具有一定的局限性[12]。

在临床工作中护理人员与患者紧密联系，与患者交流多，因此护士对术后患者谵妄的筛查比较有优势，同时护理谵妄量表(Nu-DESC)的出现方便护理人员使用和预测谵妄，及时实行干预措施，降低谵妄的发生率有重要的意义[13]。护理谵妄量表(Nu-DESC)有5 条项目组成[14]。每项得分范围为0-2分，0 分表示有没有症状，1 分表示有轻微的症状，2 分表示症状出现并且比较严重，总分为10 分，患者得2 分以上为阳性，诊断为谵妄。这个量表项目相对较小，并且容易理解，护士使用起来很方便。

本研究显示护理谵妄量表(Nu-DESC)诊断价值AUC 曲线面积0.932，是一个敏感的谵妄工具。一般认为曲线下面积在0.5-0.7 之间表示诊断价值较低；在0.7-0.9 之间表示诊断价值中等；0.9 以上表示诊断价值高[15]，与金标准CAM—ICU量表进行对照，两者诊断具有很大的相关性，表明对谵妄的诊断准确度比较高，与金标准诊断结果一致性较好。同时，护理谵妄量表(Nu-DESC)评定时间短，在不同的评定者之间的差异性小，可以作为临床护理人员诊断术后ICU 患者是否发生谵妄的筛查工具，容易在国内ICU 中推广使用。