李盛杰，赵辉，陈呈锦，沈韬，袁升芳

(云南省第三人民医院急诊创伤外科，云南 昆明 650011)

马蹄内翻足是骨科常见畸形，致病因素主要包括先天性、外伤性、神经麻痹、脊椎裂、脊髓灰质炎、脑瘫、感染及创伤和烧伤后的软组织瘢痕挛缩等诸多原因。其畸形包括马蹄、后足内翻、前足内收、前足旋前，还可能同时合并高弓畸形，尤其僵硬型马蹄内翻足治疗极其复杂困难，如果初期矫形不足往往会导致治疗后复发，需要再次矫治，故对严重的马蹄内翻足畸形的治疗一直是矫形外科医师面临的极大挑战[1]。在马蹄内翻足畸形的矫治过程中，不仅需要最大限度的恢复患足的外形和功能，还要减少各种术后的并发症以及防止复发，一直是矫形外科的难点和热点问题。对此我们根据具体患者的年龄、畸形类型、软组织、骨骼、神经情况采用个体化Ilizarov骨外固定结合软组织松解、关节融合技术，治疗僵硬型马蹄内翻足畸形23例(26足)，获得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月在云南省第三人民医院急诊创伤外科联合康复医学科进行骨外固定个体化治疗的马蹄内翻足23例(26足)，其中男12例，女11例；年龄13～35岁，平均年龄(37.6±8.7)岁；其中右足9例，左足11例，双足3例(共26足)。按秦泗河依据患足畸形程度，负重行走着地、着力部位进行的分型分为4型，Ⅰ型：马蹄前足内翻，足负重部位在前足外侧，后足没有内翻；Ⅱ型：后足内翻，跟腱挛缩伴有跟骨内翻，前足没有内翻；Ⅲ型：前后足(全足)内翻，足背外侧着地，形如镰刀状；Ⅳ型：马蹄后屈足，在高度跟腱挛缩的基础上中足跗横关节极度后屈，足尖折向后，用足背前侧负重行走[2]。其中Ⅰ型6足，Ⅱ型6足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。病因包括：先天性马蹄内翻足畸形7足(其中Ponseti方法治疗马蹄内翻足后复发4足)，外伤后遗马蹄内翻足畸形6足，脑性瘫痪后遗马蹄内翻足畸形5足，小儿麻痹后遗马蹄内翻足畸形8足。患者临床表现包括：足踝关节的跖屈、后足内翻、中足高弓和内收、前足内收旋后以及跟腱的挛缩等畸形。负重部位不同程度产生胼胝及滑囊，患侧小腿肌肉较健侧萎缩。排除标准：(1)年龄小于5岁，畸形无症状或不影响功能的患者。(2)畸形较轻，手法可矫正大部分踝关节跖屈及距下关节内翻畸形的柔软型马蹄内翻足。(3)手术抵触情绪较大者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估 术前不仅需拍摄膝关节标准位小腿全长正侧位X线片及踝关节标准位踝足正侧位X线片，还应拍摄适度旋转负重下的踝足正侧位X线片，必要时加摄对侧小腿、踝足正侧位X线片。X线片、CT结合详细的查体，以便于明确足踝的活动程度、骨关节的畸形情况、踝关节软组织肌力平衡情况、神经支配和足踝畸形的代偿情况，逐个评估每位患者，确定不同病因导致的畸形情况。

1.2.2 个体化手术方案的制定 儿童马蹄内翻足畸形可完全矫正，但成人马蹄内翻足若关节畸形严重，畸形完全矫正后退变畸形的距骨重新进入踝穴时，术后容易出现关节疼痛。所以制定诊疗计划须根据患者的病因(不同病因导致不同的畸形情况)结合相关检查：踝部、足部骨性结构、踝关节各肌群肌力、皮肤软组织情况、神经功能和畸形类型，针对前足、中足、后足的畸形制定骨外固定个体化的治疗方案，既要能改善足的功能外形，又能消除既往的致畸因素。

手术计划：首先进行跟腱、胫后肌腱和踝关节后内侧的软组织松解，再进行截骨(12岁以下尽量避免关节融合)三关节融合和肌力平衡(神经损伤和/或踝关节各肌群肌力失衡的需要进行肌腱转位)，残余畸形在术后通过调整外固定支架逐步矫正。术中对于畸形较轻(<30°)，如柔软型畸形通过截骨一次矫正；对于畸形严重的僵硬型，根据软组织情况可以予术中截骨纠正部分畸形，术后缓慢牵伸逐步矫正畸形。

Ilizarov外固定架包括胫骨外固定架和由跟骨半环及跖骨5/8环组成的足部外固定器。针对不同畸形的矫治要求，彼此间的牵伸杆、铰链和足部构件、构型的具体位置各不相同。但是，都需要遵循畸形矫正的基本原理：成角旋转中心和矫正轴原则，在各个成角畸形的凹侧实施撑开后进行组织的牵拉，使不同足畸形得到矫正[3]。

1.3 术后处理 术后按矫正前足内收、旋转及中足、后足的内翻，最后矫正马蹄畸形的顺序逐步进行畸形矫正。畸形矫正后，继续保留外固定装置3～6个月。拆除外固定后，视肢体矫正情况，再用石膏或矫形支具固定膝关节伸直位、踝关节矫形最大位6周，期间进行扶助行器负重行走功能锻炼，之后改为佩戴支具半年，再根据复查情况佩戴支具以预防畸形复发。术后Ilizarov外固定平均矫形时间为(12±2)周，Ilizarov外固定总的平均应用时间为(16±4)周。

1.4 疗效评价标准 参照Lloyd-Roberts和Green马蹄内翻足疗效评估标准，以足的外形、行走时足底负重情况、踝关节活动度和疼痛等四个指标将评估标准分为优、良、差[4]。优：外形正常、足底负重行走，踝关节被动活动至少超过中立位10°，并能主动回复到中立位，跖屈>20°，活动不受限制。活动中或活动后无疼痛。良：轻微足跟内翻，足底负重行走，能适应正常活动的需要，并不感到不适，至少能背伸到中立位，跖屈<10°。差：比较明显的足跟内翻，或伴有轻微的前足固定内收畸形，踝关节活动受限，各个方向活动<10°，活动后疼痛。

2 结 果

23例(26足)均获随访，随访时间6～12个月，平均随访(10.5±0.8)个月。拆除外固定架后外观矫正，恢复足行走功能，无疼痛。2例部分畸形残留，基本满足正常活动需求；1例畸形复发，后期继续佩戴矫形支具后畸形纠正。3例出现软组织部分坏死，经严格外科换药后创面痊愈。根据Lloyd-Roberts和Green马蹄内翻足疗效评估标准评定优20足，良4足，差2足，优良率为92.3%。

典型病例为一39岁女性患者，因“双足畸形并行走功能障碍39年”入住我科，诊断：双足重度马蹄内翻足畸形。于我科行"双侧马蹄内翻足畸形截骨矫形，三关节融合(距跟、距舟、跟骰关节)+跖腱膜松解+Ilizarov外固定术"，术后予以抗凝、抗炎、止痛、消肿、活血化瘀等治疗，患者双足疼痛逐渐缓解，无明显皮肤坏死，行走功能逐渐恢复，外形矫正良好(见图1～4)。

3 讨 论

先天性或各种后天性原因引起的马蹄内翻足是一种常见的严重影响足的形态和功能的畸形。先天性或各种后天性原因引起的未经治疗或经保守治疗、手术治疗复发的患者，往往形成僵硬性马蹄内翻足，常合并足踝部骨关节畸形，可同时伴发高弓足、摇椅足、平足畸形及关节挛缩症、脊髓脊膜膨出、髋膝关节脱位等其他运动、神经运动系统畸形[5]。

图1 术前大体照示患者双足畸形 图2 术前双足X线片示严重马蹄内翻畸形，距骨旋转，胼胝形成

图3 双足术后X线片示三关节截骨融合，马蹄内翻矫正，距骨旋转基本纠正

图4 双足术后大体照示外观基本满意

畸形随着年龄的增长以及长期异常状态下持重而逐渐加重，由于走路跛行，严重影响患者的身心健康及日常生活。其次，马蹄内翻足畸形是一个三维多方向、多部位的畸形，不同个体畸形状态均有一定的差异。单纯成角畸形都有一个畸形成角旋转中心特定的空间定位，但足踝部畸形许多时候有多个成角旋转中心，这一中心存在于特定的部位，或呈现一个复合的畸形状态且可能同时合并(各种原因导致)肌力不平衡[6]。本组患者中，有2足合并踝关节倾斜畸形和胫腓骨内旋畸形，术中首先予以纠正踝关节倾斜和胫腓骨的旋转畸形才顺序分步、逐步矫正前足内收、旋转及中足、后足的内翻，最后矫正马蹄畸形。

llizarov技术的应用理念是根据活体组织再生潜能，张力应力法则及功能适应性原理，实现优化重建、自然康复和患者为中心的医疗模式。即在应用llizarov技术的过程中，强化再生重建理念，减少组织移植，避免替代，充分利用患者自身修复潜能，按照人的意愿调控和驾驭组织再生，进行肢体功能重建[7]。

所以，在治疗时需要个体化制定对前足、中足、后足、踝关节和胫腓骨的畸形解决方案的治疗计划，包括需要术中解决的畸形，术后如何逐步纠正的畸形，如何预防并发症及防止畸形的复发等。不同年龄、不同的畸形程度和不同的软组织情况导致制定的计划也不相同。

在截骨方面，对于成年人通过三关节融合术可以矫正畸形、稳定足部关节；儿童12岁以下一般是不考虑关节融合的，也有学者认为大于8岁的严重僵硬性马蹄内翻足患者，因为骨骼的骺软骨再塑形潜能小或者已经消失[8]，在8～10岁时有严重马蹄内翻畸形也可以考虑进行关节融合，术后畸形能够得到很好改善[9]。由于手术创伤大，同时进行软组织松解后在手术治疗过程中容易出现皮肤坏死、继发感染、短宽足畸形、骨不愈合、骨骼畸形残留、关节僵硬和畸形复发等并发症。本组26足，平均(37.6±8.7)岁，20足进行了三关节融合，术后畸形矫正，但有3例出现软组织部分坏死，说明皮肤软组织情况始终是足部畸形矫治中的一个严重的并发症，术中需要个体化掌握软组织松解程度、畸形矫正的范围，应用足踝矫形器llizarov技术矫治马蹄内翻足畸形，在皮肤小切口的情况下，于下肢安全区域经皮穿针，根据矫形的需要制定个性化手术方案，我们通过总结发现：(1)前足内翻的马蹄足，前足外侧负重(Ⅰ～Ⅱ型)，建议实施软组织松解+微创跗骨截骨术，视畸形程度选择支具固定或外固定架牵伸矫形；(2)后足内翻的马蹄足，跟骨外侧负重(Ⅱ～Ⅲ型)，建议实施跟骨外翻截骨或距跟关节融合术+外固定牵伸矫形；(3)全足内翻的马蹄足，足外缘或足背触地负重(Ⅲ～Ⅳ型)，实施三关节截骨融合+外固定牵伸矫形；(4)并发第1跖骨头下垂的足内翻畸形，多合并跖腱膜挛缩，实施跖腱膜松解+第1跖骨基底部截骨+外固定技术矫形；(5)前足内翻、后足外翻畸形(蛇形足)的马蹄足，实施跟骨、楔骨截骨部分矫形+外固定牵伸矫正剩余畸形；(6)前足背伸，足弓凸起，足跟上翘(摇椅足)的马蹄足，实施跟腱松解延长+距舟关节截骨融合+外固定牵伸矫形；(7)合并膝关节或小腿畸形的马蹄足，足内翻与小腿畸形相互影响，则实施足与小腿同时矫形+外固定牵伸矫形[10-11]。由于该技术避免了局部血管神经的损伤、血循环的破坏和广泛的瘫痕粘连的发生。因此有学者称llizarov技术使严重足踝部畸形的矫正进入了生物学时代[12]。

本组23足进行单纯软组织切开松解矫形手术，术后逐步矫正，矫治效果良好，2例部分畸形残留，1例畸形复发。2例畸形残留患者对足、踝关节功能影响不明显未进行特别处理。1例复发患者由于拆除外固定架后未规范佩戴矫形支具，复查发现给予相应处理后，畸形基本纠正。我们认为由于患者年龄、病因、足的畸形程度、关节僵硬程度以及骨畸形情况等均不同，因此对每例患者的治疗方案也应该个体化，对于不同的病理特点、部位、治疗阶段和治疗目的，对固定方式、器械构型、钢针布局、牵伸速度等均有不同要求。每一项治疗措施，在不同的环境下有不同的效用和弊端，因此“扬长避短”的个性化治疗原则，对保证疗效和避免并发症的发生极为重要[13-15]。

综上所述，对于存在多种畸形的僵硬型马蹄内翻足患者，应根据患者的病因，具体的畸形情况，细致地制定个体化的治疗方案，包括含有骨性手术、软组织手术或者结合外固定架技术等组合术式及术后的畸形逐步矫治、畸形复发的预防等措施，才能获得满意疗效。我们也应该意识到：手术的实施仅是治疗的开始，真正的矫形是在术后较长的时间里逐步付诸实施的。因此，手术前后对患者及其家属的心里疏导以及有关矫形方面知识的宣教极为重要，这也是我们比较容易忽略的问题。只有消除患者及家属的顾虑，获得他们的信任，激发其战胜疾病的信心，调动他们的积极性，使其自觉、主动的配合并参与治疗，才能达到事半功倍的矫形效果。