厉孟，刘锐，罗想利，赵珂，闫亮，张旭

(1.甘肃省人民医院骨五科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省妇幼保健院创伤骨科，甘肃 兰州 730000)

随着胫骨高能量创伤的增加，骨折相关性感染也明显增加，特别是开放性损伤，感染率可高达23%～30%[1-2]。由于胫骨特殊的解剖结构，此类患者经清创后常同时伴有骨及软组织缺损，如何治疗这类患者已成为创伤骨科的棘手难题。目前多种有效技术被应用于临床，骨短缩-骨延长技术、骨搬移技术、骨搬移结合皮瓣技术、膜诱导结合皮瓣技术等[3-9]。何种手术方法最佳仍存在一定的争议。笔者回顾性分析2014年1月至2019年12月，应用骨搬移技术治疗23例感染性胫骨缺损并软组织缺损的患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)胫骨感染性骨缺损，清创后缺损长度>5 cm，伴软组织缺损；(2)采用清创及骨搬运修复感染性骨与软组织缺损；(3)回顾性研究。排除标准：(1)感染广泛，累及干骺段，无截骨部位；(2)合并严重骨质疏松；(3)合并严重内科疾病不能耐受长期外固定；(4)采用皮瓣修复创面；(5)随访时间不足1年。

本组患者共23例，其中男17例，女6例；年龄22～53岁，平均(35.8±4.8)岁。患者均为胫骨骨折术后感染由外院转入，致伤原因：交通伤11例，高处坠落伤4例，重物压砸伤4例，农机损伤3例，机器绞伤1例。15例患者为开放性骨折，8例为闭合性骨折。23例患者均已在外院行手术治疗，13例行清创外固定，7例行骨折内固定后感染并多次清创，3例清创缝合后支具外固定。手术2～5次，平均(2.6±0.3)次。清创后小腿软组织缺损位于胫前内侧或前外侧，软组织缺损面积3 cm×4 cm～13 cm×7 cm，平均(31.2±7.1)cm2；胫骨缺损长度5～13 cm，平均为(8.6±1.1)cm。依据2018版中国专家共识[10]，所有患者均合并感染。活动性感染伴明显脓性渗出12例，有发烧及小脓肿但无明显脓性渗出的活动性感染8例，静止性感染(细菌培养阳性，MRI局部有感染影像学表现，但无明显脓液渗出、脓肿或发热等)3例，所有病例中细菌培养阳性有17例[10-11]。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 入院后常规进行创面细菌培养，先采用经验性抗生素治疗，根据药敏试验结果及时调整抗生素治疗。

1.2.2 手术方案 根据感染情况将患者分成两组，两组采用不同方案。对有明显脓性渗出物的活动性感染者一期手术清创，普通外固定架或Ilizarov环形外固定架固定，截除感染骨行骨水泥填充；6周后二期手术，取出骨水泥，Ilizarov环形外固定架固定并截骨搬移。其余患者行一期手术清创，环架固定及截骨搬移。其中18例采用胫骨结节下方截骨向远端搬移，5例采用胫骨远端截骨向近端搬移(根据骨缺损的部位决定截骨位置，如骨缺损位于远端行近端截骨，骨缺损位于近端则行远端截骨)；4例缺损>10 cm者采用双平面截骨，其余均采用单平面截骨；软组织缺损4例行部分创面植皮，其余均直接搬移。

患肢不上止血带，将创面以无菌纱布包裹，先于胫骨远近端距关节面1～2cm部位平行于关节面各置入1枚2.5 mm克氏针，调整环架的长度，使克氏针分别固定于环架远近端的环上，去除环架。一期截骨的患者在小腿内侧截骨平面将1～1.5 cm皮肤纵形切开直至骨膜，直角弯钳骨膜外环形分离胫骨，引入线锯，将克氏针及线锯用无菌纱布包裹。根据影像学情况，初步判断感染范围，结合电钻于断端骨打孔，直至可见新鲜渗血的红辣椒征，确定骨坏死平面，以骨刀截去死骨，咬骨钳修整骨缺损上下端；切除感染软组织直至组织边缘活跃渗血，尽量修整软组织与骨断端相平齐。使用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗手术创面，而后使用稀释碘伏溶液浸泡创面10 min，再次生理盐水冲洗。维持下肢力线及长度，将术前已设计好的环形外固定架安置于小腿，一般截骨平面近端(或远端)置入2个固定环，搬移骨段上置入1或2个环，骨缺损远端(或近端)置入2个固定环，近膝关节处全环由半环代替。每个固定环上穿2枚2.5 mm克氏针，两针夹角为30°～60°，可适当增加Schanz钉固定，以增加稳定性，搬移环上穿1枚2.5 mm克氏针及1枚Schanz钉(二期截骨者先不置入，二期手术时植入克氏针及螺钉)。从不同平面穿针，避开血管、神经。通过连接杆、螺栓、固定夹、弧形弓、关节器等配件将环形外固定架固定于肢体，所有患者跨踝关节固定前后足并以铰链与胫骨最下方固定环相连，一期截骨患者以线锯低能量截骨，在骨缺损部位植入含敏感抗生素的硫酸钙，二期截骨患者在骨缺损部位植入含敏感抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥，创面以真空负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆盖。二期截骨患者在6周后再次手术清创，清除骨缺损部位骨水泥，残留创面覆盖VSD，并以上述同样方法截骨。

1.3 术后处理 术后开放创面均放置VSD 5～7 d。一期骨搬移患者术后7 d拍片后行胫骨搬移，每天搬移0.8～1.0 mm，分4次完成；二期骨搬移者亦在第2次术后行同样方案搬移。一期骨搬移患者术后和二期搬移患者两次手术后均根据药敏试验选择敏感抗生素静滴2周，并口服4周。术后3 d在止痛治疗下行膝及踝关节床上主动及被动功能锻炼，搬移开始时下地扶拐行走，部分负重锻炼；在牵张成骨矿化良好、骨对接断端愈合良好的情况下鼓励患者带架行走，并进行完全负重锻炼；拆架前放松固定针，如患者行走2 d后无明显不适可去除外固定架。

1.4 观察指标及疗效评价标准 观察并记录术后创面愈合时间、外固定时间、外固定指数(外固定时间/骨搬移长度)、骨愈合时间(骨搬移开始至骨缺损处对合端临床愈合的时间)、骨愈合指数(愈合时间/缺损长度)及并发症发生情况。采用国际Ilizarov方法应用与研究协会(Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov，ASAMI)评价系统评估骨愈合及下肢功能[12]。

2 结 果

患者术后均获随访，随访时间13～46个月，平均(23.9±2.6)个月。23例患胫骨均完全愈合，骨愈合时间170～336 d，平均(264.6±20.8)d；骨愈合指数为3.1～5.6 d/mm，平均(4.5±0.6)d/mm；外固定时间为205～572 d，平均(346.8±15.6)d；外固定指数为4.2～6.6 d/mm，平均(5.3±0.5)d/mm。根据ASAMI评价标准分别评定骨愈合及下肢功能，骨愈合优12例，良8例，可3例，优良率86.9%；下肢功能优11例，良8例，可4例，优良率82.6%。

5例患者出现一个全针Dahl四级感染并松动，拔除克氏针伤口换药后感染治愈；15例患者各有2个全针分别出现二级及一级感染，分别行口服抗生素及针道换药治疗后愈合。2例患者完全负重期间1枚克氏针断裂，未行特殊处理。5例患者骨搬移到位后出现力线偏移，手术穿橄榄针调整；2例患者搬移处皮肤切割剧痛，口服止痛药至搬移到位；对接点1例成骨欠佳，愈合差，行二期植骨后愈合。

典型病例为一45岁男性患者，因交通伤致左胫腓骨开放性骨折，Gustil-Anderson分型为ⅢB型，在外院行多次清创，外固定及内固定术后出现感染，遂转至我科。入院后第4天行清创，截除感染骨段，Ilizarov环形外固定架固定，胫骨近端截骨，部分创面行植皮，并行抗感染治疗。术后感染控制，2.5年后随访骨折愈合良好，采用ASAMI评价标准评定骨愈合及下肢功能，疗效为优(见图1～6)。

3 讨 论

感染性胫骨及软组织缺损，兼具感染、骨缺损及软组织缺损，这些患者在我科治疗前均已经历多次手术，故病情相当复杂，肢体损伤严重，耐受再次手术的条件差，治疗风险高，对骨科医师来说是一个挑战。Robert Rozbruch等[6]把这类患者归于濒临截肢患者，如再次手术不成功，最终难免截肢；但随着临床技术的提升，近几年来治疗成功的病例报道越来越多，治疗方法亦多样化，哪种方案更好目前无明确定论。

目前的治疗策略为清创控制感染及相应的骨与软组织重建。在感染控制上各种方法大同小异，但在骨与软组织重建方面存在一定争议，主要有以下几种方案：(1)清创后一期游离骨复合组织瓣移植。骨瓣修复骨缺损，所带皮瓣修复软组织缺损。优点是骨与软组织一期修复，愈合好，患肢功能恢复快，但手术复杂且创伤大，供区损伤，受区易再骨折。而且需要丰富的感染控制经验、高超的手术清创及显微外科技术，一旦失败难免截肢[13-14]。(2)局部或游离皮瓣结合同期或二期骨搬移治疗。具有创面一期闭合、感染控制好、不需骨移植等优点，但这类患者皮瓣移植技术要求高，多次手术及感染导致局部软组织条件差无法行局部皮瓣手术，或局部皮瓣大小无法满足软组织缺损修复，而游离皮瓣手术创伤大，风险高，皮瓣一旦坏死将面临截肢[7-8，15]。(3)局部或游离皮瓣结合Masquelet技术。骨重建方法相对简单，成功率高，但需两次手术并间隔6～8周，治疗周期长，植骨来源受限，供骨区存在创伤，并亦同时存在方法2中皮瓣修复的难题。(4)骨短缩—再延长技术。可减少对合端愈合时间，一期闭合创面等，但对>3 cm的缺损一般难以一期闭合，存在神经血管损伤风险，易并发成角及短缩畸形等[3，7-8]。(5)骨及软组织同期搬移。这种方法手术简单，骨愈合率高，疗效良好，而由于软组织缺损在骨搬移到位后才能消灭，需长期换药治疗，患者生活不便，创面愈合时间长，软组织愈合后质量较差，增加感染及复发概率，故常被运用于伴有相对较小创面的病例[3-4，8]。

图1 术前DR片示胫腓骨骨折术后外固定架及克氏针固定 图2 术前大体照示骨外露及组织坏死

图3 清创术中软组织缺损14 cm×8 cm，骨缺损7 cm

图4 清创术后部分创面植皮，遗留创面约7.0 cm×2.8 cm

图5 术后2.5年X线片示胫腓骨骨折愈合良好 图6 术后2.5年大体照示小腿外观及功能良好

由此可见，上述方法各具优势及不足，故必须综合考虑骨缺损的长短，软组织缺损的大小、形状及部位，肢体的皮肤软组织及血运条件，感染的程度等，选择最优化方案。本研究选取具有相应适应证的患者，运用骨及软组织同期搬移技术，亦取得良好疗效。

3.1 同期骨与软组织搬移的优势及适应证 Ilizarov技术的牵张成组织理论已被广泛接受，不仅可以牵张成骨，其余如皮肤、肌肉、神经及血管等亦可以牵张再生，可以完成骨及软组织缺损的同时修复[12]。相较于其他的治疗方法，骨搬移技术治疗感染性胫骨与软组织缺损具有以下优势：(1)闭合穿针，微创截骨，手术创伤小，不需要额外的骨移植或皮瓣修复，不存在供区的再损伤。(2)在骨搬移过程中，骨缺损远近端之间无软组织充填或软组织充填极少，搬移中无软组织内陷包裹骨断端，搬移骨断端对接时断端间不存在软组织嵌顿，更利于对接端的愈合。本组除1例患者骨断端细小，对接点植骨愈合，其余均未进行再次手术植骨。(3)环形外固定架的远近端环与关节面平行，如搬移过程中骨段存在偏移，小腿的整体力线亦是好的，故下肢不会出现影响关节功能的肢体畸形。(4)骨搬移技术几乎不受骨缺损长度的限制，在修复大段骨缺损时具有明显优势。(5)一期骨搬移修复，与Masquelet技术相比，节省治疗的时间，减少手术次数。

手术适应证如下：(1)感染性骨缺损>5 cm；(2)清创后软组织缺损形状为长条形或柱状(环形缺损骨短缩-骨延长更具优势)；(3)缺损周围软组织及肢体血运的条件差，不适合皮瓣修复。

3.2 注意事项及并发症预防 骨搬移较高的并发症是困扰医患双方的问题，微小并发症如牵张疼痛、针道疼痛及感染、肢体肿胀、感觉异常、暂时性挛缩等，较严重的并发症包括力线偏差、邻近关节僵硬、对接点延迟愈合、牵张成骨区再骨折、感染复发及神经血管损伤等[3-4，6-8]。而创面开放的同期骨与软组织搬移，牵涉到搬移期间创面处理问题，有其特殊性，需更加注意并发症预防。除常规的针道感染处理、关节周围穿针方式的改进、拆除外固定架的时机及搬移速度的调整等，还需特别注意：将清创后的创面修剪成圆柱形，一般均恰好为骨缺损部位的软组织缺损，如周围仍有较大的创面，可以一期植皮修复；外露的骨断端修剪平整，直至有软组织包裹的平面。骨与软组织搬移中如有脱套现象，或牵张成组织速度差异较大，可将创面边缘皮肤软组织以2.0 mm克氏针与骨组织相固定。

搬移时机需根据感染程度决定，对于相对静止的感染采用一期骨搬移，可以缩短治疗周期，文献报道对于这类患者一期搬移与二期搬移在感染复发上无明显区别[16]。但流脓多的活动性感染采用一期清创后缺损部位植入抗生素骨水泥，在感染彻底控制后再二期骨搬移，以防止增加感染复发概率；对这类患者如亦采取一期搬移治疗，再感染率较高，而且再感染的患者往往以截肢终结治疗[11-12]。

长节段骨搬移的力线问题：在安装环形外固定架的远近端环时，必须C型臂透视下保证与关节面平行，搬移过程中如发现搬移的骨段力线偏移较多，应及时穿橄榄针牵拉搬移骨段，调整力线。

在严格把握适应证、注意预防并发症的情况下，同期骨与软组织搬移治疗感染性胫骨及软组织缺损，可取得良好的疗效，是值得选择的治疗方案。