高阳，王伟，王公奇，王兴义，王华民

(1.新乡医学院研究生院，河南 新乡 453000；2.北京昌平圣济骨伤医院骨科，北京 昌平 102206；3.陆军第八十三集团军医院骨科二区，河南 新乡 453000)

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，由于多数由高能量所致，故常合并严重的软组织损伤，治疗不当甚至可出现术后感染性骨坏死及化脓性踝关节炎，其后期的治疗在临床上较为棘手[1]。回顾性分析北京昌平圣济骨伤医院2004年6月至2017年12月采用坏死骨切除、周围病灶清理、闭合式对流冲洗及Ilizarov技术骨搬移治疗Pilon骨折术后感染性骨坏死12例，达到对接点骨愈合，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)开放性或闭合性Pilon骨折术后；(2)术后局部窦道形成，分泌物细菌培养阳性者；(3)伴有感染性骨坏死者。排除标准：(1)Plion骨折术后不伴有骨感染者；(2)皮肤软组织缺损可用皮瓣移植修复者；(3)合并有糖尿病、肝肾功能不全等基础性疾病不能耐受手术者；(4)有精神类疾病等不能配合治疗者。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；左侧5例，右侧7例；年龄36～69岁，平均(51±10)岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤4例。开放性骨折9例，闭合性骨折3例。9例患者Gustilo分型为Ⅲ型，3例患者AO分型为C型。12例患者均培养出致病菌，分别是金黄色葡萄球菌8例(耐甲氧西林2例)，大肠埃希氏菌3例，铜绿假单胞菌1例。坏死骨长度为2～8 cm，平均5 cm。6例合并化脓性踝关节炎，1例出现距骨坏死。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前常规X线检查、MRI检查、创面细菌培养。根据以上结果确定骨坏死切除长度。常规辅助应用中药消炎散浸泡患足，达到抗感染、创面清洁、活血化瘀及消炎止痛的功效。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，大腿上安置下肢止血带。清理髓腔内炎性肉芽组织，彻底切除坏死骨，直到断端看到出血，若伴有坏死的腓骨也同时切除。彻底切除踝关节炎性滑膜，如有坏死的距骨也同时切除。残腔内放置对流持续冲洗管，保证术后持续冲洗。胫骨结节下截骨，一期截骨8例，二期截骨4例，均安置Ilizarov外固定支架固定。延长方法：骨搬移法(bone transport，BT)4例，急性短缩延长法(acute shortening distraction，ASD)3例，ASD法+BT法5例。坏死骨切除后的对接点：胫骨下端至少有2 cm正常骨，胫骨和胫骨对接7例；对于胫骨下端骨坏死，采用胫骨和距骨对接1例；胫骨下端和距骨都坏死，胫骨和跟骨对接4例。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，24 h内严密观察患肢疼痛及血运，如患肢有不能缓解的痛疼或血运障碍，应立即解除加压固定，尤其是术中采用一期短缩的患者，需要解除短缩部位的加压。用生理盐水进行闭合式对流冲洗，每天3000mL，持续冲洗2～3周。术后10～14 d开始骨搬移，每天0.6～1.0 mm，分4次进行。定期X线复查，观察骨延长段骨皮质化情况，决定骨搬移的速度。等到对接点骨愈合及延长段骨皮质化完成，拆除外固定支架佩戴支具1～2个月。术后1年来院复诊1次，1年后每2年复诊1次，5年后电话随访。

1.4 评价标准 术后采用美国足踝外科协会(America orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分对踝关节功能进行评价，该评价应用疼痛，功能和自主活动、支撑情况，最大步行距离，地面步行，异常步态，前后活动，后足活动，踝-后足稳定性，足部对线9项评价标准。分值范围为0～100分，分值越高提示踝-后足功能越好，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

2 结 果

12例炎症全部治愈，对接骨端均达到愈合。其中，胫骨和胫骨对接7例，踝关节功能良好；胫骨与距骨对接1例，能全负重行走；胫骨和跟骨对接的4例，踝关节固定，轻度跛行，无疼痛，可独步行走，骨延长2～8 cm，骨皮质化完成。全部患者均获随访，随访时间3～14年，平均随访时间(8±3)年，炎症未复发。末次随访采用AOFAS评分[2]对踝关节功能进行评价，胫胫对接组平均(88.8±3.2)分，胫距融合组65分，胫跟融合组平均(62.8±4.2)分。

典型病例一为34岁女性患者，左Pilon骨折Gustil ⅢB型、术后感染性骨坏死、骨外露、细菌培养为大肠埃希氏菌。术中切除坏死骨，Ilizarov支架外固定，胫骨结节下截骨，BT法骨延长，延长8 cm、胫骨和胫骨对接。术后8个月延长段骨皮质化，对接点愈合(见图1～6)。典型病例二为41岁男性患者，右Pilon骨折Gustilo ⅢB型，术后感染性骨坏死、化脓性踝关节炎，距骨骨髓炎，胫骨平台骨折术后，细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。术中切除坏死骨7 cm，踝关节病灶清除，切除坏死距骨，Ilizarov支架外固定，胫骨结节下截骨，胫骨跟骨对接，闭合式对流冲洗。术后8个月延长段骨皮质化，对接点愈合(见图7～12)。

3 讨 论

Pilon骨折占下肢骨折的1%～6%，胫骨远端骨折的5%～10%[3-4]。开放粉碎性骨折、干骺端不同程度的压缩及高度不稳定、关节软骨严重性损伤均是Pilon骨折的特征。胫骨内侧表面约1/3仅有少量软组织覆盖，缺乏肌肉组织的保护，高能量外力可致局部软组织损伤，处理不当会出现皮肤坏死、胫腓骨外露、感染性骨坏死、骨髓炎及化脓性关节炎，甚至会导致截肢[5-6]。

3.1 术中治疗方法 手术方式分为BT、ASD、BT+ASD[7-9]。本组应用BT法4例，ASD法3例，BT+ASD法5例。应用ASD法一期短缩4～5cm，手术后必须严密观察有无不能缓解的疼痛及血循环阻碍；如发现不能缓解疼痛，应立即解除加压固定，直到疼痛和循环障碍完全解除。对接方法选择：根据骨坏死的程度确定3种坏死骨切除后的对接方法，(1)胫骨下端有2 cm以上的正常骨，可采用胫骨和胫骨对接，能够保存踝关节功能；(2)胫骨远端关节面坏死合并化脓性踝关节炎时，采用胫骨和距骨对接、胫距融合术，术后踝关节活动功能丧失，但能负重独步行走；(3)胫骨远端关节面和距骨坏死时，采用胫跟骨融合[10-11]。这种对接方法能够恢复下肢部分功能，不仅适合Pilon骨折术后骨坏死，更适合足踝部污染严重骨折的修复与重建。截骨时间：局部炎症轻、离病灶较远时采用一期截骨；局部炎症较重、离病灶近时采用二期截骨，即炎症治愈后再截骨。闭合式对流冲洗术也是治疗该病的重要方法，它已被广泛应用于四肢骨感染的治疗[12]。手术一期病灶清理，坏死骨切除后，应用闭合性对流冲洗可保持断端清创处清洁，防止细菌滞留，有利于肉芽生长及伤口愈合[12]。

图1 术前大体照可见内踝皮肤破损、坏死骨外露 图2 术前X线片示胫骨远端骨折不愈合，骨质增生、硬化 图3 术中X线片示胫骨结节下截骨

图4 术后3 d X线片示8 cm截骨区域与胫胫对接点 图5 术后7个月拆架后大体照可见内踝皮肤瘢痕化愈合 图6 术后7个月拆架后X线片示延长段骨皮质化，对接点愈合

图7 术前大体照示内踝窦道流脓 图8 术前X线片示踝关节骨折未愈合，骨质增生、硬化 图9 术中大体照示Ilizarov架外固定下小腿短缩 图10 术后3 d X线片示7 cm截骨区域与胫跟对接点

图11 术后8个月大体照可见双下肢等长，右踝关节皮肤瘢痕化愈合 图12 术后8个月拆架后X线片示延长段骨皮质化，对接点愈合

3.2 术中注意事项 (1)坏死骨必须全部切除，切除面要看到出血点；(2)用刮匙通过断端对髓腔进行病灶清除；(3)踝关节发炎的滑膜必须彻底切除；(4)如果距骨出现炎性坏死也须摘除，否则容易残留感染病灶；(5)闭合性对流冲洗要注意管道管理，特别要观察预防漏水和管道堵塞；(6)外固定架固定时注意对接点，通过上下环合理穿针调节螺杆，保持力线，甚至全程透视下操作，避免成角畸形发生。

3.3 Ilizarov技术的优点 (1)通过一期手术，治愈炎症和修复骨缺损。与传统治疗方法相比避免反复多次手术，治疗周期明显缩短；(2)通过死骨切除、闭合式对流冲洗能够在短时期内治愈炎症，减少抗生素的用量；(3)通过胫骨与远端正常骨的融合保持足踝部负重功能，最大程度地保留了踝和后足的功能；(4)炎症复发率低或者不复发；(5)可以修复较大的骨缺损，避免截肢。

综上所述，采用坏死骨切除、周围病灶清理、闭合式对流冲洗及Ilizarov技术骨搬移，治疗12例Pilon骨折术后感染性骨坏死，具有治疗彻底、骨愈合可靠及最大程度地保存足踝部功能的优点，值得临床上进一步推广。