宋越群 ，孟丽芳 ，孙 玮

（1.中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学科研处，辽宁 沈阳 110001；3.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

脑科学是近年来兴起的一个高度交叉融合的学科，并受到越来越多的重视[1]。我国2017年启动的2030国家重大科技项目提出了一批面向国家重大需求，与人民生活密切相关的重大科技工程，脑科学和类脑研究（既“中国脑计划”）作为重大项目已经开始全面展开[2]。受此影响，我国很多高等院校的临床医学专业开展了神经外科学教学[3]。由于神经外科学课程学习难度较大，但学时数却普遍较少，因此指导学生充分利用课下时间进行自学就成为必然之选。以往神经外科学教学比较重视学生的课上听讲、观摩和练习，但对学生课下学习的重视程度不够。由于缺乏老师的监督和指导，学生课下自学存在自觉性不强、不能及时纠正错误、缺乏同伴间合作等问题。

同伴互助学习（Peer-assisted Learning，PAL）指的是同学之间通过互相帮助和支持来获得知识和提高能力。PAL包括同伴指导、同伴示范、同伴教育、同伴监督和同伴评价[4-5]。近年来，国内高等医学教育领域逐渐出现应用PAL的探索和报道，但整体尚处于起步阶段，PAL的组织和评价方式尚需进一步探索[6-7]。

本研究拟在神经外科学教学中引入PAL以强化学生课外自学，探索适合我国实际情况的PAL方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以中国医科大学2016级临床医学专业本科生60人为研究对象，按照随机数字表法将学生随机分为实验组和对照组，每组30人。实验组和对照组学生在年龄、性别、平时学习成绩等方面比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学设计 实验组和对照组均参加18学时的神经外科学学习，包括理论课10学时，实践课8学时，具体教学内容如表1所示。实验组和对照组采用相同的教材、教师和课堂教学形式。

表1 中国医科大学临床医学专业本科生神经外科学教学内容

实验组在上述课堂教学的基础上，由教学秘书组织学生利用课余时间开展PAL，具体流程如下：（1）学生培训和动员。向学生详细介绍PAL，使学生了解开展PAL的意义，以更好地发挥PAL的作用。（2）将学生分组。依据“组间同质、组内异质”基本原则，将实验组学生分成若干PAL小组，每组3人。尽量使各小组的组织能力、学习成绩、学习能力和思维活跃程度等相对均衡。每个PAL小组由学生推选出一名组长。（3）PAL小组课前预习。课前由PAL小组的组长组织成员集体预习教材内容至少半小时，小组成员之间互相监督。（4）课后复习。课后组长组织组员采用面对面的形式进行复习，小组成员之间互相提问，查缺补漏。（5）技能操作演练。本科生神经外科学主要技能操作是神经查体。PAL小组在临床技能中心或者寝室练习神经查体。3名小组成员轮流扮演医生、患者和考官，演练神经查体，通过互相点评发现问题。（6）总结反思。教学结束后，小组成员互相点评PAL表现，交流体会。教师对各组表现进行集中点评，表扬优点，指出不足，并提出希望。（7）教学评价。通过问卷调查法、座谈会、阶段考试进行教学评价。（8）教学改进。根据教学评价结果，教研室完善教学流程，为下一轮教学做好准备（见图1）。

图1 PAL教学流程

1.2.2 教学评价（1）课外学习时间统计。比较实验组和对照组课前预习及课后复习时间。（2）阶段考试。阶段考试形式为理论考试（满分70分）和操作考试（满分30分），总分100分。理论考试包括选择题（占60%）和主观题（占40%）。操作考试考查体格检查。（3）问卷调查。采用不记名形式进行问卷调查。问卷主要包括以下几方面内容：团队协作能力、批判性思维能力、交流沟通能力、获得同伴支持和监督。调查问卷结果依据李克特5分法分为非常同意、比较同意、中立、不同意和非常不同意进行评价，分别赋值 5、4、3、2、1 分[8]。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 14.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

实验组和对照组的男女比均为18∶12。两组学生既往考试成绩比较无统计学意义（P＞0.05）。实验组和对照组分别发放调查问卷30份，均回收30份，回收率为100.00%。

2.2 课外学习时间比较

实验组学生课前预习、课后复习和技能操作练习时间均显著多于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 实验组和对照组学生课外自学时间比较（±s，h）

表2 实验组和对照组学生课外自学时间比较（±s，h）

n对照组实验组30 30 t值P值组别 课前预习时间1.57±0.63 4.33±2.23 6.533 0.000课后复习时间13.90±5.66 18.97±5.50 3.515 0.001技能操作练习时间3.20±1.65 6.37±2.17-6.359 0.000

2.3 阶段考试成绩比较

实验组学生的理论考试成绩、操作考试成绩和总成绩均显著高于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 实验组和对照组阶段考试成绩比较（±s，分）

表3 实验组和对照组阶段考试成绩比较（±s，分）

n对照组实验组30 30 t值P值组别 理论成绩（满分70分）46.17±3.76 49.33±5.10 2.737 0.008操作成绩（满分30分）21.30±3.45 24.27±3.35 3.380 0.001总成绩（满分100分）67.47±5.78 73.60±6.36 3.910 0.000

2.4 问卷调查情况

与对照组相比，实验组学生更加认可所采用的教学方法有利于培养团队协作能力、批判性思维能力、交流沟通能力，获得同伴支持与帮助的感知也更强，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 实验组和对照组问卷调查结果比较（±s，分）

表4 实验组和对照组问卷调查结果比较（±s，分）

t值P值有利于培养团队协作能力有利于培养批判性思维能力有利于培养交流沟通能力感受到来自同伴的支持与帮助问题 实验组（n=30）4.17±0.75 3.80±0.71 4.33±0.71 4.10±0.71对照组（n=30）3.77±0.63 3.43±0.63 3.93±0.78 3.67±0.66 2.248 2.114 2.086 2.443 0.028 0.039 0.043 0.018

2.5 座谈会结果

实验组学生表示PAL通过轮流角色扮演提高了技能操作的练习效率，PAL增加了课下学习时间，PAL培养了团队协作能力、批判性思维能力和交流沟通能力。

3 讨论

3.1 PAL能保证学生的课外学习时间

神经外科学中的神经解剖和神经查体内容是教学中的难点部分。而神经外科学教学的学时数普遍较少，有的高校甚至没有单独开设该课程，因此学生普遍觉得神经外科学学习难度较大。这就需要学生充分利用课外时间，做好预习和复习，提高学习效率。此外，神经查体需要课后进行大量的练习，才能保证操作的准确性和熟练性。因此，课外学习（包括课前预习和课后复习）在很大程度上决定了神经外科学这门课程的教学质量。但由于课下学习不在教师的视野之下，学生的课下学习时间和学习效率难以得到保障，导致课下学习效果不佳。

笔者所在教研室尝试组织学生建立PAL小组，充分发挥PAL的同伴监督作用，通过小组学习形式保证了预习时间和复习时间。本研究结果显示，实验组的课前预习时间、课后复习时间和技能操作练习时间均显著多于对照组，这为提高学生课下自学质量奠定坚实基础。本研究结果显示，实验组学生的理论成绩、操作成绩和总成绩均显著高于对照组，充分显示了PAL的作用。

3.2 PAL有助于提高技能操作练习质量

技能操作是临床教学的重点和难点，在神经外科学教学中也是难点。神经查体是神经外科学实践教学中的重中之重。由于课堂教学时间有限，学生需在课下进行大量练习。但课下练习缺乏教师的监督和指导，学生会面对很多问题和困难。例如学生反馈：“自己按照错误的方式练习了很多次，却不知道自己是错误的”“神经查体需要在模拟的患者身上操作，因为找不到同学扮演患者，只能通过想象进行练习”“自以为已经掌握得比较好了，但实际上还没有达到教学的要求”。

本研究采用PAL方式弥补了传统教学的不足。首先。PAL可以通过同学互相点评帮助学生发现错误，并通过同伴示范和同伴指导纠正错误。其次，PAL可以通过同学进行角色扮演练习临床操作技能，练习过程中可以反复交换角色，确保学生可以全面进行练习。最后，学生可以通过横向和同伴评价比较客观地了解自己的水平，避免盲目乐观。本研究结果显示，实验组的操作成绩显著高于对照组，验证了PAL的作用。

3.3 PAL有利于培养学生的综合能力

能力培养是高等医学教育的重要任务，团队协作能力、沟通交流能力和批判性思维都是医学生必备的能力[9]。近年来，国内高等医学教育领域在医学生能力培养方面进行了很多探索，但往往都聚焦于课堂上，在课下进行能力培养的报道较少。本研究通过开展PAL，在课外开展了团队协作能力、批判性思维能力和团队协作能力的培养，有利于改善医学生对医学教育环境的感知，提高教学质量[10]。研究结果表明，实验组对于教学有利于培养批判性思维能力、交流沟通能力、团队协作能力的评价显著高于对照组。

3.4 局限和不足

目前，我国PAL应用较少，总体上处于起步阶段，教师的组织效能和学生的接受程度不高，需进一步完善PAL教学形式。此外，本研究的样本量较小，今后尚需进一步开展大样本量研究。

综上，在本科生神经外科学教学中开展PAL有利于提高教学质量，加强学生能力培养，可以作为传统课上教学的一种补充。