贝承丽， 傅满姣， 刘艳科， 尹柯， 杨励， 张丽， 刘忠达，尹怡平， 谢邦瓀， 张尊敬， 黄华， 谢和宾， 张婷

（1.长沙市中心医院，湖南长沙 410004；2.武汉市金银潭医院，湖北武汉 430030；3.丽水市中医院，浙江丽水 323000；4.郴州市第二人民医院，湖南郴州 423000）

耐药结核病是对人类健康和生命构成巨大威胁的传染性疾病[1]，其中广泛耐药肺结核（extensive-drug-resistant pulmonary tuberculosis，XDR-PTB）是最严重的一种类型。据统计，目前其死亡率高达30%以上，治愈率仅28%[1-3]。据有关研究[4]报道，免疫功能低下是结核病发生耐药的重要因素之一，而患者因抗结核化疗药物的不良反应多、疗程长、价格昂贵等因素而放弃治疗是耐药结核病治疗率低、治疗失败率高的主要原因。近年来的研究显示，中医药在治疗耐药结核方面有一定的优势[5]，其作用机制可能与中药的免疫调节功能有关[6-7]。本团队应用名老中医专家刘艳科经验方益肺通络方在临床上治疗耐药肺结核多年，取得较好疗效[8-10]，并已获国内发明专利[11]。基于此，本研究进一步观察益肺通络方颗粒剂纯中药治疗对难治性人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性XDR-PTB患者免疫功能的改善作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取我国4家负责收治结核病的三甲医院（长沙市中心医院、武汉市金银潭医院、丽水市中医院、郴州市第二人民医院）在2013年3月1日至2015年11月30日期间首次诊断为XDRPTB的所有78例患者作为研究对象。其中49例为难治性XDR-PTB，因无法耐受抗结核化疗药物不良反应、无法组成有效抗结核方案等因素而采用纯中药治疗，患者均签署自愿放弃抗结核西药而使用“益肺通络方”治疗的知情同意书。49例难治性XDR-PTB患者中，有29例患者在治疗前和治疗12个月后均遵医嘱进行了免疫功能检查，免疫功能检查依从性为59.18%（29/49），最终将这29例HIV阴性的难治性XDR-PTB患者纳入本研究。本研究获得长沙市中心医院医学伦理委员会的批准同意。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 XDR-PTB的诊断标准参照文献[12-13]：肺结核患者感染的结核杆菌，除异烟肼和利福平耐药外，在体外至少还同时对阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素中任一注射类药，以及左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星中任何一种氟喹诺酮类药耐药。

1.2.2 纳入标准 ①符合XDR-PTB诊断标准；②HIV阴性；③对抗结核化疗药物不良反应无法耐受、无法组成有效抗结核方案；④依从性好，在治疗前和治疗12个月后均能遵医嘱进行免疫功能检查；⑤愿意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①不符合XDR-PTB诊断标准的患者；②HIV阳性的患者；③不愿意进行中药治疗的患者；④依从性差，未按规定在治疗前和治疗12个月后进行免疫功能检查的患者。

1.3治疗方法所有患者均给予益肺通络方颗粒剂纯中药治疗。用法：益肺通络方颗粒剂（主要成分有黄精、白及、太子参、百部、矮地茶、紫花地丁、大蓟、天冬、款冬花、鳖甲、丝瓜络等，由江阴天江药业有限公司生产），冲服，每次2包，每日2次。疗程为12个月。

1.4临床结局的判定

1.4.1 痰菌阴转 纯中药治疗前和治疗后2、4、6、8、10、12个月末分别行痰涂片查找抗酸杆菌（采用液基夹层杯集菌法，萋尼氏抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养（MIGT960液体培养）。患者完成疗程后，连续2个月痰菌阴性（包括痰涂片及培养）且不再复阳为痰菌阴转[14]。

1.4.2 肺部病灶好转 纯中药治疗前和治疗12个月末行胸部CT检查。病变范围以肺部全部病灶数相加后占肺野数计算。将治疗12个月末的胸部CT与治疗前比较，肺部病灶吸收1/2及以上定义为“明显吸收”；肺部病灶有吸收但不足1/2定义为“吸收”；肺部病灶无改变定义为“不变”；肺部病灶增大或出现新病灶定义为“恶化”。以“明显吸收”和“吸收”为肺部病灶好转[14]。

1.4.3 临床症状好转 详细观察、询问并记录治疗前和治疗12个月末的临床症状，具体包括咳嗽、咳痰、咯血、发热、午后潮热、盗汗、自汗、气促、胸痛、食欲不振、倦怠乏力、消瘦，按症状轻重分为4级，分别计0、2、4、6分，各症状计分相加则为中医症候积分[15]。痊愈：中医症候积分较治疗前减少＞90%；显效：70%＜中医症候积分较治疗前减少≤90%；有效：30%＜中医症候积分较治疗前减少≤70%；无效：中医症候积分较治疗前减少＜30%。临床症状好转=痊愈+显效+有效。

1.4.4 综合治疗结局好转 同时达到痰菌阴转、肺部病灶好转、临床症状好转的患者判断为综合治疗结局好转。

1.5免疫功能检查每例患者入组时及治疗满12个月后查外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+细胞绝对值水平（正常参考值：CD4+细胞为450～1 440个/μL，CD8+细胞为320～1 250个/μL）。淋巴细胞亚群采用流式细胞仪进行检测，所有检测均严格按照试剂盒说明书和SOP文件操作，每次检测以配备的细胞质控品进行质量控制，以确保检测结果的准确性。分析不同临床特征[性别、年龄和体质量指数（BMI）]的基础免疫功能情况及不同综合治疗结局（好转和未好转）患者的免疫功能好转情况。

1.6统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行比较分析，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验进行比较分析；计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验（Fisher确切概率法）进行比较分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 29例难治性XDR-PTB患者的临床特征纳入研究的29例患者中，男23例，女6例；年龄36～72岁，平均（53.24±10.29）岁；BMI最高20.78 kg/m2，最低17.99 kg/m2，平均19.60 kg/m2；耐药情况：初始耐药1例，继发耐药28例；合并糖尿病3例，无合并其他风湿免疫性疾病等合并症的患者。

2.2不同临床特征的难治性XDR-PTB患者基础免疫功能比较表1和表2结果显示：不同性别、年龄的难治性XDR-PTB患者的基础CD4+及CD8+淋巴细胞数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而BMI＜18.5 kg/m2的难治性XDR-PTB患者的基础CD4+及CD8+淋巴细胞数均低于BMI≥18.5 kg/m2患者，其中以CD8+淋巴细胞数降低较明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同临床特征的难治性XDR-PTB患者基础CD4+淋巴细胞数比较Table 1 Comparison of basalCD4+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinicalfeatures [x±s或M（P25，P75），个·μL-1]

表2 不同临床特征的难治性XDR-PTB患者基础CD8+淋巴细胞数比较Table 2 Comparison of basalCD8+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinical features [M（P25，P75），个·μL-1]

2.3 29例难治性XDR-PTB患者纯中药治疗前后免疫功能比较表3结果显示：治疗前，29例难治性XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴细胞数均明显低于正常参考值；经纯中药治疗12个月后，患者的CD4+、CD8+淋巴细胞数均较治疗前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 29例难治性XDR-PTB患者纯中药治疗前后免疫功能比较Table 3 Comparison of cellular immune function in 29 cases of refractory XDR-PTB patients before and after Chinese medicine treatment[x±s或M（P25，P75），个·μL-1]

2.4 29例难治性XDR-PTB患者的治疗结局经纯中药治疗12个月后，29例患者中，CD4+淋巴细胞数增加者21例（占72.4%），CD8+淋巴细胞数增加者20例（占69.0%），免疫功能好转者（CD8+和CD4+淋巴细胞数均增加）17例（占58.6%）；痰菌阴转者8例（占27.6%），肺部病灶好转者16例（占55.2%），临床症状好转25例（占86.2%），综合治疗结局好转者6例（占20.7%）。

2.5不同综合治疗结局的难治性XDR-PTB患者免疫功能好转率比较表4结果显示：综合治疗结局好转患者的免疫功能好转率为100.0%（6/6），明显高于综合治疗结局未好转患者的47.8%（11/23），差异有统计学意义（P＜0.05），表明细胞免疫功能的改善与XDR-PTB患者的治疗结局呈正相关。

表4 不同综合治疗结局的难治性XDR-PTB患者免疫功能好转率比较Table 4 Comparison of cellular immune function in refractory XDR-PTB patients with various comprehensive treatment outcomes [例（%）]

3 讨论

结核分枝杆菌引起的保护性免疫应答主要依赖于细胞免疫[16-18]，在细胞介导免疫反应中起主要作用的是CD4+及CD8+T淋巴细胞[19-20]。研究证实，肺结核患者CD4+细胞和CD8+细胞较健康人下降[21-22]，尤其是经久不愈的耐药结核病患者[23-24]。本研究发现，广泛耐药肺结核（XDR-PTB）患者的CD4+及CD8+淋巴细胞绝对值水平均较低，且与患者的体质量指数（BMI）呈正相关；无法组成有效抗结核化疗方案的难治性XDR-PTB患者经纯中药治疗12个月后，CD4+及CD8+淋巴细胞数均有明显增加，临床上的综合治疗结局也达到20.7%的好转率，且细胞免疫功能的改善与XDR-PTB患者的治疗结局呈正相关，说明免疫调节是中医药治疗XDR-PTB患者的主要机制之一。

中医认为，阴虚是肺痨的基本病机[25]，而经久不愈的耐药结核的中医证型主要是气阴两虚夹瘀型[15]。本研究所使用益肺通络方正是主治气阴两虚夹瘀型的耐多药肺结核的经验方，方中黄精有润肺、补中益气作用[26-28]，白及有消肿生肌、收敛止血及补肺作用[29-30]，太子参有益气养阴作用，共为君药；百部有止咳杀虫、温润肺气作用[31-32]，矮地茶有化痰消肿、止咳平喘作用[33]，紫花地丁、大蓟有清热解毒、凉血止血作用，共为臣药；天冬、款冬花、鳖甲、丝瓜络等有润肺养阴、化痰止咳作用，共为佐使药；诸药合用，共奏益气养阴、杀虫化瘀、清补肺脏、祛腐生新之功效。

国内外专家对XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴细胞绝对值水平的报道基本一致[34-35]。本研究发现，29例XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴细胞绝对值水平均明显低于正常参考值，且BMI越低的患者免疫功能越低下。这种正相关在多个研究[36-37]中也有报道，提示在免疫功能低下的结核病患者中，通过营养支持治疗以提高患者的免疫功能也是不可或缺的一个环节[38]。另外，还有研究[18，39]指出，男性、高龄等可能也是影响XDR-PTB患者免疫功能的相关因素。在本研究中，男性患者及60岁以上患者的CD4+及CD8+淋巴细胞绝对值确实比女性和60岁以下患者低，但差异无统计学意义，考虑可能与样本量太小有关。

本研究结果证实，应用纯中药益肺通络方或其加减方治疗的XDR-PTB患者能明显提高T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+绝对值水平（P＜0.05），这与既往的动物模型研究中发现“玉屏风散等中药方剂可通过升高小鼠的外周血CD4+和CD8+T细胞百分数来促进T细胞的增殖、分化及成熟，从而增强T细胞免疫功能”[40]的研究结论是类似的。同时，我们研究团队还发现：使用益肺通络方颗粒总提取物治疗免疫敲除小鼠可加速其免疫抑制的恢复[41]，此发现为益肺通络方在结核病等免疫缺陷疾病患者中的免疫调节治疗提供了初步的机理研究证据。因此，我们推断免疫调节是纯中药治疗难治性XDR-PTB患者的主要机制之一。这一推断也在之后的研究中得到证实：我们发现，随着患者机体细胞免疫状态的改善，T淋巴细胞亚群绝对值水平的明显上升，XDR-PTB患者的综合疗效明显提升（P＜0.05），提示患者细胞免疫状态的提升和改善有利于提高XDR-PTB患者的治疗成功率。

综上所述，通过中医药治疗能有效改善难治性XDR-PTB患者的细胞免疫状态并有助于提高痰菌阴转率及临床治疗效果，且本研究29例XDRPTB患者在12个月的纯中药治疗期间无1例发生药物不良反应，为临床治疗难治性XDR-PTB患者提供了新方法和新思路。然而单纯采用CD4+及CD8+T淋巴细胞绝对值水平来评价患者的免疫功能仍有局限性，对于中药通过调节细胞免疫功能来治疗XDR-PTB的机制、影响因素、远期疗效及治疗疗程等，仍需进一步扩大样本量进行深入研究。