顾华英，顾佳丽，包爱妹，赵威，林卫，杨庆欢

上海市金山区亭林医院妇产科，上海 201505

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常见的生殖道恶性肿瘤，多发于绝经后妇女，近年发病呈逐年增长趋势，主要分为雌性激素依赖型和非依赖型两种[1-3]。子宮切除术是治疗EC的主要方式，术中麻醉、损伤膀胱神经、术后留置导尿管等操作都有可能诱发膀胱功能障碍，给患者带来心理压力，导致其出现不良情绪，影响术后恢复及生活质量[4-6]。目前，EC患者的手术护理包括术前宣教、术后随访等[7]。本研究将认知图式健康宣教联合缩肛运动应用到EC术患者的手术护理中，并与常规护理干预进行对比，比较两种干预方式对患者膀胱功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2018 年6 月于上海市金山区亭林医院妇产科行EC术且采用常规护理的48 例患者作为对照组，2018 年7 月至2019 年12月于上海市金山区亭林医院行EC术且采取认知图式健康宣教联合缩肛运动护理的48 例患者作为观察组。入组患者均为女性，均行腹腔镜下子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，施术者均为我科两名主刀医师。纳入标准：(1)经组织病理学确诊为EC患者；(2)自愿接受手术治疗，且手术成功；(3)无认知障碍、智力障碍、沟通障碍、凝血功能障碍。排除标准：(1)近期应用过抗凝药物；(2)存在凝血功能障碍；(3)术前存在感染或具有广泛黏连；(4)体质虚弱或合并心、肝、肾功能不全；(5)合并中枢神经系统疾病及其他恶性肿瘤。观察组患者年龄38～71 岁，平均(54.16±6.30)岁；平均身体质量指数(BMI) (23.45±1.29) kg/m2；美国麻醉师协会(ASA)分级[8]：Ⅰ级36例；Ⅱ级12例；肿瘤分期(TNM分期)：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；肿瘤分型：鳞癌36例，腺癌12例；腹部手术史4例。对照组患者年龄36～68岁，平均(53.95±5.14)岁；平均BMI (23.37±2.31) kg/m2；ASA分级：Ⅰ级33例；Ⅱ级15例；TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期21例；肿瘤分型：鳞癌34例，腺癌14例，腹部手术史6例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者均采用常规手术护理。(1)术前宣教：患者入院后进行常规宣教，介绍疾病、手术相关知识，解答患者提出的疑问。(2)术中保温：接送患者途中、手术室内要注意为患者铺盖棉被保暖；医护人员细心讲解手术注意事项，消除患者的不良情绪。(3)术后护理：医护人员在交流的过程中应积极鼓励患者，对患者的主诉进行耐心倾听，细心讲解；帮助患者调整体位，及时更换被褥以及贴身衣物；观察手术伤口的愈合情况，每次清洁伤口，预防伤口发炎或感染。(4)随访：出院后1个月内进行电话随访，指导患者养成健康的生活习惯。

1.2.2 观察组 该组患者在常规护理基础上采用认知图式健康宣教联合缩肛运动护理。(1)成立EC根治手术护理小组：以妇科护士长为组长、两名以上妇科主治医师为辅导员、其余妇科护士为组员的健康教育小组；将观察组患者根据入院时间的不同，建立微信群组，以健康小组组长作为群主，小组成员为群管理员。(2)认知图式健康宣教：患者入院后进行信息采集，根据受教育程度不同，选择不同种类的认知图进行健康宣教，①对于初中文化水平及以下的患者，给予子宫、膀胱的简单彩图，必要时辅以模型，为患者从多方位讲解EC的发生部位、根治术的具体过程，详细讲述为何切除子宫会影响膀胱功能，以及术后恢复的注意事项；②对于高中文化及以上水平的患者，给予子宫及膀胱部位的示意图，详细讲述术后恢复的注意事项。③缩肛运动：术后鼓励患者增大饮水量，保证3 000 mL/d，合理实性间歇性导尿，在此基础上进行缩肛运动训练，5～15次/d，在护理人员帮助下干预2～5 d，出院后在家自行锻炼，15 min/次，2 次/d，持续12 周。④细致解答：每日19:00～21:00 定期群内答疑、交流，两名健康小组成员在群内进行答疑，耐心听取患者的疑惑并进行细致的解答，对于术后缩肛运动、康复训练中存在的不足，及时反映给管理人员进行改进；每周1 次，在微信群内推送“膀胱功能居家锻炼”相关视频。⑤术后随访：利用微信视频或门诊进行为期3 个月的随访，询问患者伤口愈合、心理状态、生活情况。

1.3 观察指标 (1)围术期指标：记录两组患者术后自主排尿、下床活动及住院时间。(2)疾病健康知识掌握情况：出院前，采用我科室自制调查表对EC术患者进行疾病保健知识掌握情况调查，包括EC病因、治疗、术后并发症、手术后注意事项，4 个部分均为100分，得分越高表示掌握越高。(3)护理后遵医行为：护理后3个月内，通过电话、门诊的形式记录两组饮食控制、服药、定期复查、适当运动4 个方面评估患者遵医行为，共记录5 次随访结果，将遵从医嘱的患者计5分，不遵从者计0分，每个维度满分25分，评分≥20分记为遵从性良好，记录遵从性良好的人数。(4)术后膀胱功能：术后14 d，利用功能恢复分级标准对两组膀胱功能进行评级[9]，0级：拔除导尿管后即可自主排尿，尿液残存＜50 mL；Ⅰ级：拔除导尿管后尿液残存量为50～100 mL；Ⅱ级：拔除导尿管后尿液残存量＞100 mL，认为膀胱功能未恢复，继续留置导尿管。(5)术后并发症发生率：术后3 个月内，统计两组患者出现肠梗阻、尿潴留、性生活障碍、淋巴囊肿的人数。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较 术后，观察组患者的自主排尿时间快于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的首次下床和住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者的疾病健康知识掌握情况比较 术后，观察组患者对EC 病因、手术治疗、术后并发症及术后注意事项的健康知识掌握情况显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的围术期指标比较

表1 两组患者的围术期指标比较

组别观察组对照组t值P值例数48 48自主排尿时间(d)7.66±1.52 8.34±1.37 2.302 0.024首次下床时间(h)28.31±4.23 29.37±3.08 1.404 0.164住院时间(d)9.74±2.63 10.42±2.13 1.392 0.167

2.3 两组患者护理前后的遵医行为比较 护理后，观察组患者在服药、饮食控制、定期复查、适当运动4 个方面的遵医率高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的疾病健康知识掌握情况比较(，分)

表2 两组患者的疾病健康知识掌握情况比较(，分)

组别观察组对照组t值P值例数48 48 EC病因84.31±5.33 81.67±5.02 2.484 0.014 EC手术治疗90.69±5.43 87.29±5.25 3.119 0.002 EC的术后并发症92.71±4.13 90.08±4.37 3.069 0.003术后注意事项91.88±3.68 89.33±4.11 3.202 0.002

表3 两组患者护理前后的遵医行为比较[例(%)]

2.4 两组患者术后膀胱功能比较 术后14 d，观察组患者的膀胱功能正常率为89.58%，明显高于对照组72.92%，差异有统计学意义(χ2=4.376，P=0.036＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后膀胱功能比较(例)

2.5 两组患者术后并发症比较 术后3个月，观察组患者出现肠梗阻、性生活障碍等术后并发症率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.019，P=0.045＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

EC是发生在子宫内膜上的一组上皮性恶性肿瘤，发病率占生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来发生率有上升趋势[10]。由于肿瘤发生的异质性，治疗方式的选择由患者生育需求、肿瘤部位、大小、分期、医疗条件等共同决定，采取手术治疗的患者，若围术期护理不得当，容易出现膀胱功能障碍等并发症，加重患者身体负担[11-12]。而由于EC术涉及隐私部位，部分患者会有一定的抵抗情绪，加上人们的生活水平的提高，常规的手术护理已经不能满足患者的需求。因此，提高EC 手术护理服务质量、保证手术效果对患者而言具有积极意义。

手术过程就是医疗人员和患者本人通力合作、共同完成的一个过程。当患者能对疾病有一定的深入了解，将会增强面对疾病的信心，大大提高手术成功率，这就使得健康宣教就显得尤为重要。本研究中，通过在术前对患者进行不同类型的认知图式健康宣教，得出观察组患者在EC 病因、手术治疗、术后并发症以及术后注意事项4 个方面的知识掌握程度更高。膀胱的排尿功能靠膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同作用来完成[13]。缩肛运动可增强盆底肌的作用，提高尿道括约肌的功能，可促进膀胱功能的恢复。而观察组患者自主排尿时间低于对照组，术后14 d观察组膀胱功能正常率高于对照组，上述结果说明认知图式健康宣教联合缩肛运动可以加快患者术后膀胱功能恢复，这与王海清等[14]的研究结论相一致。究其缘由是因为患者在医院可在护理人员的协助下进行缩肛运动，纠正错误的运动方式。此外，院外通过12 周的坚持训练，帮助盆底肌肉和膀胱功能恢复，减少术后尿潴留的发生。但是，两组患者的住院时间、首次下床时间并无显著区别，这可能与研究中纳入的患者多数进行腹腔镜微创手术，术后不需要长时间的卧床休养有关。

根据患者受教育程度不同，进行可接受的讲解使患者加深对疾病相关及术后保健知识的了解，可使患者在一定程度上更愿意与医疗人员配合，提高治疗依从性。本研究结果显示，观察组患者服药、饮食控制、定期复查、适当运动4个方面的遵医率均优于对照组，说明认知图式健康宣教联合缩肛运动可以提高EC患者的治疗依从性。考虑原因：(1)认知图式健康宣教在提升患者对疾病的了解程度，患者对术后复查和出院医嘱更加重视；(2)定期开展群内交流、答疑，鼓励患者之间进行交流；(3)同时，护理人员通过微信电话等方式进行随访，起到一定的监督作用，有助于患者遵照医嘱养成健康的生活习惯，与陈进莲等[15]的研究结论一致。

前期研究指出，部分患者由于疾病保健知识的缺乏，并不注重术后复查，也不进行膀胱功能恢复运动，将对其恢复速度产生负面影响[16]。本研究中，观察组患者出现肠梗阻、尿潴留等术后并发症率远远低于对照组，推测是因为认知图式健康宣教联合缩肛运动护理中加强健康教育，提高了患者居家护理意识，加上随访过程中对患者伤口的观察、答疑、生活指导，从而减少术后淋巴囊肿、性生活障碍的发生。更为重要的是，规律性、科学性的膀胱功能训练，可大幅度减少尿潴留、肠梗阻等并发症的发生，促进患者恢复。

综上所述，认知图式健康宣教联合缩肛运动有利于提高EC 术患者对疾病的认识，加速其术后膀胱功能的恢复，减少并发症的发生。但本研究选例较少，随访时间较短，有待日后延长随访时间，并扩大样本容量，考察认知图式健康宣教联合缩肛运动对EC 患者远期预后的影响。