秦汉，曹云亮，苏俊，马虎，柏玉举，胡威

1.遵义医科大学第二附属医院胸部肿瘤科，贵州 遵义 563000；

2.遵义医科大学附属医院病理科，贵州 遵义 563000

我院近年来收治一例影像学表现与肺癌极为相似的隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)。其CT 显示肺部多发肿块影，具有分叶状、毛刺征、胸膜牵拉征等表现；正电子发射计算机断层显像(PET)/CT提示肺部病变代谢明显升高，最大肿块SUVmax=13.5，临床高度可疑为肺癌；但多部位病理检查均未发现恶性肿瘤证据，提示机化性肺炎(organic pneumonia，OP)，初步诊断COP 并予激素治疗后肺部病变均显著吸收；综合影像、活检病理及激素治疗效果，最终排除肺癌，确诊COP。因COP 缺乏临床及影像学方面特异性，易漏诊或误诊为其他类型的肺炎和肺癌等疾病，导致患者诊疗延误。现结合该例患者的病历资料及相关文献进行分析，以期为此类病例的临床诊治提供参考。

1 病例简介

患者女性，69岁，因“咳嗽1周，发现肺内占位6 d”于2020年2月27日就诊我院，一周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰伴发热，最高体温为38.5℃，无盗汗，无咯血，无胸闷及气促，2020年2月22日于首都医科大学北京潞河医院行胸部CT检查，结果提示肺内多发占位影(图1)，右肺上叶肿块影像表现与肺癌极为相似，遂于我科进一步诊治。既往体质健康，未发现其他疾病，否认有吸烟和饮酒史，否认过敏史。体查：体温(T)37.6℃，心率(HR) 86 次/min，呼吸(R) 18 次/min，血压(BP) 118/83 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；血氧饱和度(SpO2) 98%。听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音，ECOG评分1分，浅表淋巴结未及肿大，余心腹查体阴性，无杵状指，双下肢未见水肿。

图1 第一次胸部CT

辅助检查：血常规示白细胞数值为8.92×109/L；中性粒细胞为5.26×109/L；中性粒细胞百分比0.59，淋巴细胞为2.94×109/L；C 反应蛋白(CRP)以及降钙素原(PCT)分别为122.18 mg/L和0.36 ng/mL；痰培养、血培养、肿瘤标记物及免疫球蛋白、结核抗体、T-SPOT等结果均为阴性。结合病史及胸部CT，肺癌高度可疑，肺部炎性病变待除外。因当时我国正处于新型冠状病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)肺炎流行期，且患者有外地就医史及发热、咳嗽、咳痰表现，胸部CT见多发斑片状间质改变影，COVID-19肺炎不除外，遂行多次核酸检测，均为阴性，病原学证据不支持COVID-19肺炎，故排除该诊断。

2020 年3 月3 日复查胸部CT(图2)示：右肺上叶病变大小、形态、密度较第一次胸部CT 无明显变化，仍提示肺癌可能性大；左肺下叶病变呈斑片影(第一次胸部CT 为结节影)，左肺上叶新出现斑片状病变影。为明确肺部肿块性质，2020 年3 月3 日行左肺经皮穿刺病理提示肺组织局部纤维增生及间质炎性细胞浸润；呈机化性肺炎改变，未见肿瘤细胞(图3)。

经多学科会诊，对比两次胸部CT 阅片发现部分病变呈大小、密度不均匀变化的“游走性”特点，支持机化性肺炎。为进一步除外肺癌可能，2020 年3 月4日行PET/CT(图4)提示右肺上叶肿块(3.0 cm×1.9 cm，SUVmax=13.5)代谢异常升高，具有分叶状、毛刺征、胸膜牵拉征等恶性肿瘤特点；左肺结节(SUVmax=7.3)以及双侧肺门、纵膈等淋巴结(SUVmax=4.5)代谢值均明显升高，肺癌高度可疑；2020 年3 月11 日行右上肺穿刺病理检查示肺实质及肺间质内纤维组织增生及炎性细胞浸润，呈机化性肺炎改变，未见肿瘤细胞(图5)。

图2 第二次胸部CT

图3 左肺病变穿刺病理

图4 PET/CT

结合胸部CT“游走性”特点及病理结果，进一步排除继发病因，初步诊断为COP。因影像学表现高度可疑肺癌，尽管肺部多次病理均未提示恶性肿瘤细胞存在，但仍无法完全排除肺癌可能，为尽早治疗，以免病情延误，遂根据初步诊断予以诊断性治疗：泼尼松50 mg po qd。4 周后复查胸部CT(图6)：肺部病变均明显吸收，提示激素治疗对于所有肺部病变均有效，据此排除了肺癌可能，确诊COP，并嘱患者继续该方案治疗。

图6 治疗后复查胸部CT

2 讨论

隐源性机化性肺炎是指无药物、感染、放射物质等继发病因，并排除结缔组织病、肿瘤等并发疾病的机化性肺炎，是特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)的主要临床亚型之一[1]，2002 年开始IIPs 国际共识将其归类命名为隐源性机化性肺炎[2]。COP发病率较低，文献报道OP的发病率为(6～7)/10万，其中超过半数为COP[3]；40～60 岁多见，青少年及儿童发病率极低[4]。病理是COP 主要确诊依据，主要表现特点与机化性肺炎类似，肺组织炎性细胞浸润，纤维组织过度增生形成肉芽并填充于肺泡及其管腔内[5]。COP起病隐匿，临床表现无特异性，易与肺癌、普通肺炎或肺结核等肺部疾病混淆。常见发热、咳嗽、喘息等流感样症状，多伴有身体不适、厌食、消瘦等[6]。查体可闻及肺部爆裂音、湿啰音及支气管呼吸音，偶见杵状指[7]。支气管及肺泡灌洗液白细胞计数常升高，还可伴有CRP 及血沉(ESR)的升高[8]。本例患者临床表现为咳嗽、咳痰，发热，无特异性；CRP、PCT 升高提示肺部感染可能，但痰培养等细菌学检查阴性，遂不考虑细菌性肺炎。新冠肺炎流行期间此类患者须警惕COVID-19肺炎，由于胸部CT双肺无多发磨玻璃影及浸润影等表现[9]，并且多次核酸检测均为阴性，可排除COVID-19肺炎诊断。

COP胸部CT常有“五多一少”的表现，包括多变、多发、多形态、多复发、多累及双肺、蜂窝肺少见；常出现胸膜下、两下肺及沿血管支气管分布的实变影，伴或不伴支气管充气征[10]。多数COP具有病变大小、形态“游走性”改变的特点[6]。该患左肺部分病变即呈现出大小不等、密度不均变化的“游走性”影像学表现特点；但右肺肿物具有毛刺征、胸膜牵拉征、分叶状等特点，肺癌高度可疑，临床中难以鉴别。PET/CT可结合病灶解剖及功能两方面信息，提示恶性肿瘤的存在[11-12]。特异度、灵敏度及准确度达97.92%、96.8%和93.7%[13]，能帮助临床医师鉴别病变良恶性。然而，该病例右上肺肿块的SUV 值高达13.5，结合分叶状及毛刺征、胸膜牵拉征等恶性肿瘤特点，极易被误诊为肺癌。有文章指出，PET/CT 的SUV 值可作为评价机化性肺炎活动性的一个重要指标，而鉴别病变良恶性价值有限[14]，其他肺部良性疾病如炎性病灶、肺结核、肉芽肿等也可因摄取FDG导致代谢增高(SUVmax＞2.5)。HOU等[15]的研究表明，SUV 值在2.5 和8.0 之间时，病变为良恶性均有可能，此时依靠常规PET/CT 难以辨别。一般恶性肿瘤细胞需要4 h 才达到FDG 摄取峰值；而炎性细胞约30 min 便可达FDG 摄取峰值[16]。因此，PET/CT延迟显像可有效区分恶性肿瘤与炎症病灶，当常规PET/CT 鉴别肺部病变良恶性存在困难时，可作为一种更为可靠、实用的检查方式。临床中此类病例须综合把握病史、实验室检查以及影像学特征进行分析，有条件时通过PET/CT及其延迟显像手段提供鉴别依据，及时经皮或气管镜取活检病理确诊，减少非必要的外科手术创伤[17]。

COP的临床治疗仍然存有争议；既往大多数病患经激素治疗后效果显著，因此糖皮质激素被认为是治疗COP的有效药物，但尚未确定标准的治疗剂量及疗程。WELLS[18]建议每公斤体质量0.75～1.5 mg/d 泼尼松起始口服，在给药4～6周后减药一半，此后3～4周减量一次，减至10～20 mg/d，隔日一次并维持。随着糖皮质激素逐渐减量，应降低其减药的速度，以避免出现病情反复，总疗程为半年至一年。若疾病进展迅速、病情危重时予激素冲击疗法(泼尼松0.5～1 g/d)，治疗3～5 d 后改为泼尼松每公斤体质量1 mg/d 口服。COP易复发，常因治疗延误或用药时间过短而导致[19]，再次激素治疗仍然有效。无症状及临床症状轻微者使用大环内酯类抗生素即有效[20]，部分COP患者可自行缓解，总体预后较好。本例患者经泼尼松治疗后肺部病灶明显吸收减少。最终结合多部位肺穿刺病理及胸部CT“游走性”特征、激素治疗效果等，排除肺癌，确诊COP。

综上所述，COP 缺乏特异性的症状、体征及实验室检查，病灶的“游走性”改变为影像学特点；有时会出现分叶状、毛刺及胸膜凹陷征以及PET/CT 代谢值显著增高等恶性病变表现，与肺癌鉴别困难。此时，应尽早、多次、全面行组织活检以明确病理诊断；若病理提示为机化性肺炎，可予激素治疗，通过观察其疗效帮助鉴别诊断并确诊，从而减少诊治的延误。