任俊屹，王楠，周游，孟雅静

1.宝鸡市中心医院麻醉手术科，陕西 宝鸡 721008；

2.宝鸡市职业技术学院医学院，陕西 宝鸡 721000；

3.宝鸡市妇幼保健院麻醉手术科，陕西 宝鸡 721000

静脉输液是临床疾病救治最常用的措施之一，肢体远端的手背及上肢前臂的外周浅静脉是静脉输液穿刺的首选且最常见部位[1]。但在临床工作中，部分患者因高龄、肥胖、休克等原因，浅静脉目视下不可见，即使经验丰富的医护人员亦不能保证成功穿刺。近年来，随着医疗操作可视化技术的发展，超声引导下血管穿刺技术在临床应用日益广泛。超声引导下桡动脉穿刺成功率高且并发症少[2]，且超声引导下中心静脉穿刺置管术已被众多医疗机构推荐为行中心静脉穿刺应常规采用的方法[3]。超声引导下的肘上经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)临床应用效果显著[4]。但现尚未见到在超声引导下行上肢远端外周浅静脉穿刺的报道。本研究拟采用超声引导下手背及上肢前臂的浅静脉穿刺，并与传统的穿刺手法比较，探讨超声引导下疑难上肢浅静脉穿刺的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月宝鸡市中心医院麻醉手术科需行外周静脉输液的手术患者80 例。ASA分级不限，性别、体质量不限。纳入标准：①静脉目视下不可见(血管分级评级为Ⅱ或Ⅲ级[5])；②年龄＞18岁；③穿刺处无创伤。排除标准：①沟通障碍者；②有精神疾病无法配合者；③因病情需行其他部位静脉穿刺者；④临床资料不完整者。患者采用抽签法随机分为超声引导下穿刺组(观察组)和常规穿刺组(对照组)，每组40例。本研究经院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者的穿刺材料均选用直刺形20G 留置针(美国，BD 公司)。穿刺部位首选上肢前臂，其次为手背，尽量避开腕关节。对照组患者采用传统静脉穿刺手法，即操作者在不借助任何辅助技术的情况下，根据临床经验，采用触摸法等方式评估血管并行外周浅静脉的留置针穿刺。穿刺时将静脉小垫枕置于穿刺侧肢体下，在穿刺点上方6～8 cm处扎止血带，选择穿刺血管。进针时针头斜面向上，与皮肤呈15°～30°角进针。见回血后压低角度，顺静脉走形在继续进针0.2 cm，随后送外套管并将针芯撤出，确保外套管在静脉内，松开止血带并用透明敷贴固定。观察组患者在扎止血带后，用涂有无菌耦合剂的彩色超声诊断系统(Apogee3300，Digital Color Doppler Ultrasound Imaging System，Shantou Institute of Ultrasonic Instruments Co.，Ltd)的高频探头探查浅静脉的位置和走形。确定穿刺位置后对目标血管行横断面扫描，将目标血管置于探头中点正下方。采用“动态扫描法”[6]进行穿刺，边进针边移动超声探头，动态寻找超声图像中的高回声亮点即针尖位置，随时调整进针方向，直至针尖进入血管后送入外套管并将针芯撤出。所有操作均由完成超声培训、熟练掌握超声引导下穿刺技术的医护人员完成。

1.3 观察指标 参照文献[1]，记录并判定两组患者的穿刺成功率(一次以内、二次以内、三次以内穿刺成功)、穿刺失败率、穿刺时间(从确定穿刺血管至进针成功回血后松开止血带的时间，或从确定穿刺血管至多次穿刺失败后放弃穿刺的时间)和穿刺相关不良事件(药液渗漏、导管堵塞、血管周围淤血、静脉血栓、静脉炎)的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较 两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)等情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

2.2 两组患者的穿刺情况比较 观察组患者的静脉一次以内、二次以内、三次以内穿刺成功率明显高于对照组，穿刺失败率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。观察组患者的穿刺时间为(5.13±1.45)min，明显短于对照组的(13.63±5.61)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者的穿刺情况比较[例(%)]

2.3 两组患者的穿刺相关不良事件发生情况比较 观察组静脉穿刺相关不良事件的总发生率明显低于对照组(χ2=4.021，P=0.045＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的穿刺相关不良事件发生情况比较(例)

3 讨论

本研究结果表明，超声引导能够明显提高疑难上肢外周浅静脉穿刺的有效性和成功率。通常情况下，医护人员行上肢外周静脉穿刺所面对的血管评级多为0级或Ⅰ级。0级静脉血管明显凸起于皮肤表面，为较为固定的粗直静脉，张力较大且柔软有弹性。Ⅰ级静脉在皮肤下可见，为滑动的中静脉，略突出于皮肤且血管无发硬。这类浅静脉血管在目视下即能被观察到，直观的判断血管的走形、充盈程度等，因此用传统静脉穿刺手法，即可轻松完成静脉穿刺操作并保证极高的成功率[1]。但部分患者由于肥胖、高龄或休克等原因，上肢浅静脉的位置较深，血管脆、细、弹性差、目视不可见，静脉血管评级为Ⅱ级或Ⅲ级。对于这类疑难静脉的患者，采用传统穿刺手法，即使是有丰富经验，技术娴熟的操作者，也难以通过触摸等方式精准定位患者血管的位置，进而判断血管走形，从而影响外周浅静脉穿刺的结果[7]。本研究发现，使用超声引导能有效的观察和确定静脉的走形、深度、充盈程度以及和周围组织的比邻关系，从而找到最佳的浅静脉穿刺位置。对于超声引导下静脉穿刺的方式，本研究采用“动态扫描法”，这种方法由CLEMESSEN 等[8]首次详细描述，证实该方法在对蓝胶模型进行穿刺时可显著提高成功率，因此随后在超声引导下的各种血管穿刺中被广泛的使用。“动态扫描法”采用超声波束时刻追逐针尖的高回声亮点图像的方法，操作者能够随时确定针尖和静脉血管横断面之间的位置关系，进而随时调整进针方向，直至观察到针尖进入血管，穿刺成功。

本研究中，超声组患者的前四次穿刺均经历了三次反复才穿刺成功，病例均集中于超声组的初期病例，这与本研究初期超声下外周浅静脉穿刺没有相关参考，操作者不熟练有关。通过实践总结，与超声引导下的动脉穿刺不同，由于浅静脉的血管壁薄，血流压力小，与外周动脉相比，位置不固定且较为表浅。在寻找浅静脉过程中和静脉穿刺时，超声探头应在保证与皮肤密切接触、能够良好成像的前提下，轻置于皮肤表面，避免施加压力，以防浅静脉因超声探头接触加压而变形或闭合，影响穿刺效果。此外，与传统穿刺方法相比，超声引导可显著降低穿刺相关不良事件的发生率，分析原因应该是超声引导下穿刺的一次穿刺成功率高，减少了传统方法反复穿刺造成静脉血管及周围组织损伤。

本研究也具有一定的局限性，并未从患者角度对不同穿刺方法的满意度进行对比，仅从操作者的角度对穿刺情况进行了分析研究。这是因为本次选取的患者均为手术患者，部分患者在进入手术室前口服或肌注了镇静药或抗胆碱药物，这会影响患者对穿刺满意程度的主观判断。

综上所述，从操作者角度来看，采用超声引导对疑难的上肢外周浅静脉进行穿刺，可提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低穿刺相关不良事件的发生率。