马光兵，李志宏，李宝平

1.联勤保障部队第九八七医院麻醉手术室，陕西 宝鸡 721000；

2.宝鸡市第二中医医院麻醉手术室，陕西 宝鸡 721300

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)作为一种并发症在手术麻醉后的中枢神经系统中较为常见，多发于围术期老年群体中，其发病率约为20%[1]。研究表明，麻醉方法与术后认知功能障碍的发生与发展密切相关，当麻醉过浅时，会使患者术中苏醒影响手术操作，而麻醉过深则不利于机体复原[2]。因此，选择一种诱导、代谢、苏醒快的麻醉药成为临床研究重点。目前，临床多采用血液溶解度及血气分配系数均较低的吸入性麻醉药物进行麻醉，但是吸入性麻醉药物对患者的认知功能造成严重影响[3]。本研究选取我院近年来收治的老年手术患者分别行全凭静脉麻醉法和基于七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻法，以进一步探讨麻醉方法对老年手术患者的影响机制，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将联勤保障部队第九八七医院2019 年1 月至2020 年6 月收治的100 例符合以下纳入和排除标准的老年患者作为研究对象。纳入标准：①均拟行手术治疗；②年龄均在60岁以上；③临床资料均完整。排除标准：①合并心脑血管、内分泌、精神等疾病者；②有吸烟、酗酒、服用安定类药物史者；③伴有严重视力、听力障碍者；④存在麻醉禁忌者。按照随机数表法将患者分为对照组和观察组各50 例。两组患者在性别、年龄、体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 麻醉方法 ①麻醉前处理：术前所有患者禁食8 h，进入手术室后佩戴吸氧面罩，静脉注射复方氯化钠溶液，并连接好心电图、电脑双频谱等。②麻醉诱导：所有患者均行静脉全麻诱导，选择罗库溴铵(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H20123188；规格：2.5 mL：25 mg)0.6 mg/kg、咪达唑仑(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20031037；规格：1 mL：5 mg) 0.04 mg/kg，并行气管内插管，之后将插管连接在麻醉机上。③麻醉维持：对照组采用全凭静脉麻醉法，选择靶控输入方式静脉输注丙泊酚(生产厂家：河北一品制药有限公司；国药准字：H20093542；规格：10 mL×10 支)和瑞芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司国药准字：H20030197；规格：1 mg×10支)。丙泊酚血浆靶控浓度3～4 μg/mL，瑞芬太尼血浆靶控浓度3～4 μg/mL。观察组在对照组的基础上采用基于七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻法，选用1%七氟烷(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司；国药准字：H20070172；规格：120 mL)，其麻醉浓度根据术中电脑双频谱指数变化而调整。④麻醉苏醒：术毕，停用七氟烷，将患者送入麻醉恢复室，待患者清醒且肌力恢复后将气管拔除。

1.3 观察指标与评价方法 ①麻醉优良率[4]：主要通过心率及动脉压判断麻醉深度，手术全程心率、动脉压稳定为优，手术过程出现轻微波动但无需追加镇痛药为良，手术过程波动较大，需追加镇痛药为差，优良率=(优+良)/总数×100%；②生命体征：包括心率和平均动脉压；③简易精神状态评价量表(MMSE)评分和白细胞介素(IL-6)水平[5]：MMSE共30分，分数越低表示认知功能越差，采用酶联免疫吸附法检测IL-6水平；④麻醉情况：包括手术时间、麻醉时间、睁眼时间、拔管时间、言语应答时间；⑤并发症：包括恶心呕吐、眩晕、发热、躁动。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较 观察组患者的麻醉优良率为94.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的麻醉效果比较(例)

2.2 两组患者手术前后的心率和平均动脉压比较 术前，两组患者的心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，观察组患者的上述指标明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者手术前后的MMSE评分和IL-6水平比较 术前，两组患者的MMSE 评分、IL-6 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者的上述指标均降低，但观察组患者的MMSE评分明显高于对照组，而IL-6 水平则明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者的麻醉情况比较 两组患者的手术时间和麻醉时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的睁眼时间、拔管时间、言语应答时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表3 两组患者手术前后的心率和平均动脉压比较()

表3 两组患者手术前后的心率和平均动脉压比较()

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。

时间术前心率(次/min)78.15±8.15 78.10±8.06 0.031 0.488 78.11±6.08a 80.14±5.77a 1.712 0.045例数50 50术后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值50 50平均动脉压(mmHg)92.10±3.54 92.08±3.98 0.027 0.489 92.57±2.60a 93.58±2.63a 1.931 0.028

表4 两组患者手术前后的MMSE评分、IL-6水平比较()

表4 两组患者手术前后的MMSE评分、IL-6水平比较()

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

时间术前MMSE评分(分)24.99±3.19 24.94±2.94 0.081 0.468 18.38±2.74a 14.11±3.99a 6.238 0.001例数50 50术后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值50 50 IL-6(ng/L)29.33±2.94 29.32±3.13 0.016 0.493 4.75±2.37a 13.42±2.09a 19.401 0.001

2.5 两组患者的并发症比较 观察组患者的总并发症发生率为4.0%，明显低于对照组的16.0%，差异有统计学意义(χ2=4.000，P=0.046＜0.05)，见表6。

表5 两组患者的麻醉情况比较(min，)

表5 两组患者的麻醉情况比较(min，)

组别观察组对照组t值P值例数50 50手术时间186.32±50.29 184.90±48.23 0.144 0.443麻醉时间195.28±45.10 193.89±56.67 0.136 0.446睁眼时间9.78±1.82 12.49±2.55 6.117 0.001拔管时间10.24±1.76 14.67±2.49 10.273 0.001言语应答时间11.78±2.94 16.98±3.55 7.977 0.001

表6 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

老年手术患者多出现中枢神经系统疾病，其中以术后认知功能障碍最为常见[6-7]。现代医学证明，术后认知功能障碍是手术麻醉后常见的中枢神经并发症，其临床主要表现为认知功能(包括学习、记忆、情绪、情感、判断力等)下降[8]。此外，一些麻醉药物对机体内相关细胞或组织的代谢能力会产生一定的抑制性，进而加重患者认知功能障碍程度，对患者的生活质量造成严重影响。因此，选择一种代谢快、苏醒时间短的麻醉药物对老年手术患者来说尤为重要。为此，本研究将基于七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻术应用于老年手术患者的麻醉中，并取得较好的效果，现做如下阐述。

本研究显示，经七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻术后，其患者的认知功能明显优于经全凭静脉麻醉后的患者。这是因为，丙泊酚可彻底清除自由基，并可抑制脂质的过氧化作用，对脑组织起到一定的保护作用[9]。同时，丙泊酚可维持机体内部环境的动态平衡状态，抑制促肾上腺皮质激素的分泌，降低皮质醇浓度，从而减弱交感神经系统活性[10]。临床显示，丙泊酚通过减少神经递质谷氨酸的堆积，进而提高患者记忆和学习的兴奋性，显著改善了精神状态[11]。此外，七氟烷对血管平滑肌具有靶向作用，有利于血管扩张、脑血流量增加、血管阻力减小等。研究表明，七氟烷通过增加血管的收缩能力、降低脑代谢水平两种方式保护脑细胞，提高认知能力，而这一过程均是由流量-代谢耦连机制完成[12]。本研究表明，经七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻术后的患者，其睁眼时间、拔管时间、言语应答时间均有所降低。这主要是因为，丙泊酚的脂溶性较强，与细胞脂质具有良好的相容性，可调节细胞与过氧化氢的反应速度，减少药物积累，缩短苏醒时间。此外，七氟烷的理化性质相对稳定，因而其组织吸收和血液溶解能力均较差。因此，七氟烷可有效控制麻醉的深度，促进麻醉诱导作用，且不会因刺激呼吸道而产生大量分泌物，故而其苏醒速度较快。研究称，七氟烷具有平稳性强、诱导时间短、无刺激性、麻醉效果优良等特点，因而患者的接受度普遍较高[13]。

本研究结果显示，经七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻术后，其患者的总并发症发生率明显低于经全凭静脉麻醉后的患者。这可能是，炎症因子对受体系统和中枢神经递质有较大影响。当脑组织处于正常状态时，其炎症因子水平相对较低，而脑组织一旦受到外界刺激后，其可促使胶质细胞、炎症细胞分泌大量炎症因子，诱导炎症反应，发生多种并发症[14]。丙泊酚作为一种麻醉药物可明显增加血脑屏障的通透性，降低神经元兴奋度、血糖代谢率及脑血流速度，加速炎症反应[15]。而七氟烷属于一种可吸入性麻醉药物，其可抑制神经递质谷氨酸的传递，降低抑制性递质的代谢降解速率，从而达到抑制炎性反应的目的，降低发热、恶心、呕吐等不良反应[16]。

综上所述，基于七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼的静吸复合全麻在老年手术患者麻醉中的效果显著，可明显改善患者认知功能，缩短睁眼、拔管、言语应答时间，减少并发症，值得临床推广应用。