陈春明，关健强，麦纪红

东莞市长安医院儿科，广东 东莞 523843

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是儿科的一种危重急症，好发于早产儿，也可发生于近足月儿和足月儿。NRDS主要指新生儿在出生后短时间出现的进行性呼吸困难、呼吸衰竭等症状，多由于缺少肺泡表面活性物质所致[1]，若得不到及时的干预治疗，极易伴发肺炎、感染、呼吸衰竭等，严重者甚至死亡[2]。无创通气支持是NRDS 的重要治疗手段，在具体的治疗模式中，既往通常采用经鼻持续气道正压通气(NCPAP)为主，但仍有一定的有创机械通气机并发症发生率[3]。随着医学技术的不断发展，近年来，经鼻间歇正压通气(NIPPV)已逐渐应用于NRDS 的临床治疗，在疗效及安全性方面均取得较好的成效[4-5]。本研究旨在进一步探讨双鼻塞密闭环路方式的NIPPV辅助呼吸方式在NRDS 中的临床应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年2 月至2020 年2 月东莞市长安医院收治的60例NRDS患儿进行研究。纳入标准：①符合《实用新生儿学》[5]中的诊断标准，出生后出现呼吸困难、气促表现，呼吸频率(RR)＞60次/min，伴有呻吟、发绀等表现，经过血气分析检查、胸部X线片检查确诊；②具有初始无创呼吸支持指征[5]。排除标准：①出生后经抢救无效发生死亡；②合并先天性呼吸道畸形、膈疝、气管食管瘘、食道闭锁、心脏病等疾病；③合并胎粪吸入综合征、出血性疾病、严重感染的患儿；④合并神经肌肉系统疾病；⑤合并其余需接受手术治疗的疾病；⑥已出现重度呼吸衰竭。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组30 例，两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组患儿的基线资料比较[，例(%)]

表1 两组患儿的基线资料比较[，例(%)]

组别例数新生儿日龄(h)性别(男/女，例)18/12 16/14 0.272 0.602胎龄(周)33.85±3.72 34.01±3.40 0.274 0.863观察组对照组χ2/t值P值30 30早产儿25(83.33)26(86.67)足月儿5(16.67)4(13.33)0.131 0.718 3.20±0.46 3.13±0.67 0.472 0.639出生体质量(kg)1.88±0.34 1.95±0.31 0.833 0.408

1.2 方法 两组患儿均给予常规治疗措施，包括保持正常体温、适当补充体液、营养支持、改善组织微循环、预防感染、应用肺表面活性物质等。在常规治疗基础上两组患儿均接受无创通气支持。观察组使用双鼻塞密闭环路NIPPV(SOPHIE 苏菲新生儿呼吸机，F.STEPHAN GMBH 公司生产)进行治疗，参数如下：呼吸末正压(PEEP)设置为4～6 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气时间(Ti)设置为0.4～0.5 s，流量(Flow)设置为8～10 L/min，吸入氧浓度(FiO2)设置为0.21～0.40，血压饱和度(SaO2)维持在88%～92%。对照组使用NCPAP(国产空氧混合仪SH180，中国上海聚慕医疗器械有限公司)辅助呼吸治疗，压力设置为4～8 cmH2O，FiO2设置为0.21～0.40，SaO2维持在88%～92%。两组患儿无创通气撤机标准[6]：FiO2＜0.30，PEEP＜4 cmH2O，在上述基础上患儿临床症状改善、血气分析指标检查结果在可接受范围内，在保持病情稳定12 h之后则可考虑撤机。两组患儿在接受无创通气治疗后出现下述任一情况，并根据医师专业判定，则需接受有创机械通气治疗[6]：①发生频繁呼吸暂停症状，即为需要刺激的呼吸暂停＞3 次/h，或需要接受面罩正压通气的呼吸暂停＞1次，接受氨茶碱或者咖啡因治疗后未有缓解表现；②发生低氧血症，FiO2＞0.40，动脉血氧分压(PaO2)＜50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；③发生高碳酸血症，pH 值＜7.25，二氧化碳分压(PaCO2)＞60 mmHg；④发生呕吐频繁、消化道大出血等情况；⑤意识状态有恶化表现；⑥有血流动力学指标不稳定、严重心律失常、低血压等表现。

1.3 观察指标与评价方法 ①临床疗效：于治疗3 d 后予以评价，判定标准参照《实用新生儿学》[5]中相关内容，显效，患儿呼吸恢复平稳，无呻吟、发绀等症状，血气指标结果正常，胸部X 线片检查显示肺部文理清晰；有效，患儿呼吸困难、呻吟、发绀症状部分缓解，血气指标、胸部X 线片检查较治疗前有明显改善；无效，和治疗前相比，患儿症状及相关检查均无明显变化，或者病情加重；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②临床治疗情况：记录两组患者的无创通气撤机时间、总用氧时间、中转机械通气例数以及住院时间；出院标准：患儿呼吸困难症状消失，生命体征维持平稳可自己吸奶，血气指标、胸部X线片等检查均恢复正常。③临床指标：记录两组患儿治疗前、治疗后3 d 时的血气指标(PaO2、PaCO2)的变化，检测仪器选用丹麦雷度ABL80 FLEX 型，并记录RR、FiO2结果的变化。④并发症：记录治疗期间包括颅内出血、肺出血、鼻部损伤、胃胀气、气漏、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两两比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗3 d后临床疗效比较 观察组患儿的临床治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗3 d后临床疗效比较(例)

2.2 两组患儿的临床治疗情况比较 两组患儿中转机械通气率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患儿的无创通气撤机时间、总用氧时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患儿治疗前后的临床指标比较 治疗前，两组患儿的PaO2、PaCO2、RR、FiO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗3 d 后，两组患儿的较PaO2治疗前明显升高，PaCO2、RR、FiO2明显降低，且观察组患儿的PaO2明显高于对照组，PaCO2、RR、FiO2明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患儿临床治疗情况比较()

表3 两组患儿临床治疗情况比较()

组别观察组对照组χ2/t值P值例数30 30无创通气撤机时间(d)3.06±0.34 4.11±0.50 9.511 0.001总用氧时间(d)4.91±0.51 6.26±0.64 9.036 0.001中转机械通气[例(%)]1(3.33)3(10.00)1.071 0.301住院时间(d)14.20±2.64 17.36±2.17 5.065 0.001

表4 两组患儿治疗前后的临床指标比较()

表4 两组患儿治疗前后的临床指标比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) RR(次/min) FiO2治疗后0.26±0.03a 0.31±0.03a 6.455 0.001观察组对照组t值P值30 30治疗前48.86±3.95 49.05±3.41 0.305 0.761治疗后78.45±5.62a 70.12±4.75a 6.200 0.001治疗前54.67±4.80 54.21±5.41 0.348 0.729治疗后37.30±3.14a 43.51±3.68a 7.031 0.001治疗前68.23±4.05 67.89±4.71 0.300 0.765治疗后45.73±4.69a 53.08±5.03a 5.854 0.001治疗前0.44±0.04 0.42±0.06 1.519 0.134

2.4 两组患儿的并发症比较 两组患儿均获得治愈出院，无死亡病例，无颅内出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎等患儿。观察组患儿的鼻部损伤、胃胀气、气漏、支气管肺发育不良并发症的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.356，P=0.037＜0.05)，见表5。

表5 两组患儿的并发症比较(例)

3 讨论

NRDS 又被称作是新生儿肺透明膜病，是新生儿期中较为常见的一种疾病。相关数据对1998—2017年住院新生儿死因的统计结果显示，NRDS 致死的比例高达24.17%，仅次于新生儿窒息位居第二，是导致新生儿死亡的重要危险因素[7]。该病在胎龄越小的新生儿中发病率越高，胎龄24～25 周的发生率可高达92%，在足月儿中的发生率较低，主要是由于胎龄越小的新生儿而各脏器功能发育情况不完善、出生后对外界的适应能力越差等因素相关[8-9]。

积极的改善通气是治疗NRDS 的重要环节，主要目的是纠正缺氧状态、改善氧合。传统的机械通气具有良好的治疗效果，但具有有创性，对患儿伤害较大，且容易增加气压伤、肺不张、容积伤、生物性肺损伤等并发症的发生风险。虽然近年来有创通气模式得到了不断改进，但其所导致的呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良等并发症的发生率仍较高。无创通气治疗是目前临床治疗NRDS 的首选方案，和传统机械通气相比，不仅对患儿损伤更小，且获得的疗效也较为相近[10-11]。NCPAP、NIPPV 是较为常用的两种通气模式，其中NCPAP可为NRDS提供整个呼吸周期的气道正压，发挥减少呼吸做工的效果[12]。NIPPV 主要是在NCPAP的基础上，通过发挥间歇性升高的咽喉部压力，促使呼吸道压力升高，合并间歇性膨胀激发呼吸运动[13]。

本研究结果显示，使用双鼻塞密闭环路NIPPV的患儿临床疗效为93.33%，使用NCPVP患儿为73.33%，前者的临床疗效明显更高，此外，使用双鼻塞密闭环路NIPPV患儿的撤机时间、总用氧时间以及住院时间也明显更短，血气分析指标的改善程度更令人满意。分析原因，和NCPAP相比，双鼻塞密闭环路NIPPV可为患儿提供更好的呼吸支持，减少呼吸肌疲劳现象，且其气体可更好的抵达肺部，可明显增加肺容量，改善肺换气功能，早期促进患儿病情恢复，提高临床疗效。DURSUN 等[14]实验也得到相似结论。另也有报道显示，和NCPAP 相比，NIPPV 所产生的平均气道压更高，使肺泡充盈度的效果更加明显[15]。且本研究中通过对并发症的观察显示，使用双鼻塞密闭环路NIPPV的患儿鼻部损伤、胃胀气、气漏、支气管肺发育不良的并发症总发生率情况明显更低，显示出NIPPV在安全性方面更具有优势。主要原因为，NIPPV在治疗期间患儿可在任意时刻进行自主呼吸，人机协调性更好，且该优势也有助于减少呼吸机支持期间所带来的损伤。本研究中两组中转机械通气的患儿比较差异无统计学意义，考虑和样本量过少相关。但也有研究指出，作为初始无创呼吸支持治疗时，NCPAP和NIPPV的气管插管率方面无明显差异[16]。但本研究也存在不足，例如样本量过少、未随访远期情况等，此后也将开展更高质量的研究来验证本结论。

综上所述，双鼻塞密闭环路NIPPV辅助呼吸治疗NRDS效果显著，可明显缩短无创通气撤机时间、总用氧时间以及住院时间，改善血气指标，减少并发症发生率，值得推广应用。