宰国真，李维山，何晓燕，孙海斌

1.郑州大学第五附属医院病理科，河南 郑州 450052；

2.济源市肿瘤医院病理科，河南 济源 454650

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患病人数约占甲状腺癌总人数的80.0%[1-2]。BRAFV600E基因突变是PTC 具有代表性的遗传改变，文献报道，在PTC 组织中BRAFV600E基因突变率为29.0～83.0%[3]。桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)全球患病率为(0.3～1.5)/1 000人[4]。然而目前关于BRAFV600E基因突变在PTC伴HT中的作用机制尚未完全明确。有学者指出，HT 患者血清促甲状腺激素水平增高，促使甲状腺滤泡分化可能是PTC 发生的重要因素[5]；但也有研究认为，与单纯PTC 比较，合并HT 的PTC 患者BRAFV600E基因突变阳性率更低，可抑制PTC 进展[6]。故HT 的存在是否会对PTC 患者BRAFV600E基因突变产生影响，进而导致PTC患者出现不同临床病理特征有待进一步深入研究。基于此，本研究尝试探讨BRAFV600E突变与PTC伴HT患者临床病理特征的关联性，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月至2020 年8 月郑州大学第五附属医院收治的162 例PTC 伴HT 及162 例PTC 未伴HT 患者作为研究对象。所有患者均经手术病理检查证实为PTC。HT诊断标准：符合以下任意一项即可确诊为HT：①经手术病理证实为HT；②术前超声检查可见甲状腺腺体增厚，出现弥漫低回声及血流信号丰富等征象。排除既往有甲状腺素或抗甲状腺药物口服史者和存在远处转移病灶者。

1.2 病理检查方法 收集未经放、化疗且经3名以上资深病理医师诊断为PTC 的术后石蜡包埋组织样本，按照QIAamp DNA FFPE Tissue Kit(Qiagen公司生产，货号：56404)试剂盒说明书提取石蜡包埋组织样本DNA。人BRAF 基因突变检测试剂盒(荧光PCR法)购自北京雅康博生物科技有限公司，应用ABI7500实时荧光定量PCR 仪(购自美国ABI 公司)检测BRAFV600E基因突变，得到突变信号或内控信号的Ct值，其中Ct值≤35判定BRAFV600E基因突变呈阳性。

1.3 观察指标 (1)比较PTC 是否伴HT 患者的临床资料和BRAFV600E基因突变率；(2)比较PTC 伴HT患者BRAFV600EE 基因突变与否的临床资料；(3)分析BRAFV600E基因突变与HT、淋巴结转移和侵袭被膜的相关性；(4)分析BRAFV600E基因突变与患者临床病理特征关联性。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以均数±标准差()描述，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料比较采用χ2检验；BRAFV600E基因突变与临床资料的关系采用Logistic多因素回归、Spearman相关系数模型分析。均采用双侧检验，α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTC是否伴HT患者的临床资料和BRAFV600E基因突变比较 PTC 伴HT 患者的淋巴结转移、侵袭被膜、BRAFV600E基因突变率明显低于PTC 未伴HT患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1 和图1、图2。

2.2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突变与否的临床资料比较 PTC伴HT患者BRAFV600E基因突变阳性组的淋巴结转移、侵袭被膜患者占比明显高于阴性组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 PTC是否伴HT患者的临床资料和BRAFV600E基因突变比较[，例(%)]

表1 PTC是否伴HT患者的临床资料和BRAFV600E基因突变比较[，例(%)]

资料年龄(岁)性别PTC伴HT(n=162)40.68±12.25 PTC未伴HT(n=162)42.84±13.69 t/χ2值1.497 0.234 P值0.136 0.629男女体质量指数(kg/m2)饮酒史吸烟史PTC家族史病灶直径(cm)≤1＞1病灶数目单发多发肿瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴结转移47(29.01)115(70.99)24.15±2.04 147(90.74)42(25.93)8(4.94)120(74.07)42(25.93)93(57.41)69(42.59)59(36.42)103(63.58)51(31.48)111(68.52)24.08±1.88 142(87.65)43(26.54)5(3.09)116(71.60)46(28.40)99(61.11)63(38.89)64(39.51)98(60.49)0.321 0.801 0.016 0.721 0.250 0.460 0.328 14.412 0.748 0.371 0.900 0.396 0.617 0.498 0.567 0.001是否56(34.57)106(65.43)90(55.56)72(44.44)侵袭被膜5.156 0.023是否12(7.41)150(92.59)25(15.43)137(84.57)BRAFV600E基因突变阳性阴性27.738 0.001 68(41.98)94(58.02)115(70.99)47(29.01)

图1 PTC伴HT(HE，10×10倍)

图2 PTC未伴HT(HE，10×10倍)

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突变与否的临床资料比较[，例(%)]

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突变与否的临床资料比较[，例(%)]

资料年龄(岁)性别阳性组(n=68)41.35±12.69阴性组(n=94)40.20±13.27 t/χ2值0.554 0.009 P值0.580 0.924男女体质量指数(kg/m2)饮酒史吸烟史PTC家族史病灶直径(cm)≤1＞1病灶数目单发多发肿瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴结转移20(29.41)48(70.59)24.03±1.91 60(88.24)17(25.00)3(4.41)27(28.72)67(71.28)24.24±1.88 87(92.56)25(26.60)5(5.32)0.697 0.876 0.052 0.011 0.018 0.487 0.349 0.819 0.917 0.893 50(73.53)18(26.47)70(74.47)24(25.53)0.096 0.757 40(58.82)28(41.18)53(56.38)41(43.62)1.552 0.213 21(30.88)47(69.12)38(40.43)56(59.57)34.291 0.001是否41(60.29)27(39.71)15(15.96)79(84.04)侵袭被膜5.803 0.016是否9(13.24)59(86.76)3(3.19)91(96.81)

2.3 BRAFV600E基因突变与HT、淋巴结转移和侵袭被膜的相关性 经Spearman 相关性分析结果显示，PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突变与HT 呈负相关，与淋巴结转移、侵袭被膜呈正相关(P＜0.05)，见表3。

表3 BRAFV600E基因突变与HT、淋巴结转移和侵袭被膜的相关性

2.4 BRAFV600E基因突变与患者临床病理特征关联性 采用Logistic 回归方程进一步分析，因变量为BRAFV600E基因突变(阳性为1，阴性为0)，自变量为HT(是为1，否为0)、淋巴结转移(是为1，否为0)、侵袭被膜(是为1，否为0)，结果显示，HT、淋巴结转移、侵袭被膜仍与BRAFV600E基因突变有关(P＜0.05)，见表4。

表4 BRAFV600E 基因突变与临床病理特征关联性的Logistic 回归方程分析

3 讨论

临床普遍认为，HT 是一种引发甲状腺肿瘤的癌前状态[7-9]。HT 发生时，慢性炎症引起的免疫反应可调控肿瘤微环境，改变基因表达，异常增殖肿瘤细胞。然而本研究结果却显示，与PTC伴HT患者比较，PTC 伴HT患者侵袭被膜率、淋巴结转移率明显降低。LIANG等[10]通过1 392例PTC患者也证实，合并HT者被膜或腺外侵犯、淋巴结转移等侵袭风险明显低于不合并HT者。这可能与HT能激活肿瘤特异性免疫反应，降低攻击性变异风险有关，有力佐证了HT发生可能抑制PTC进展，减轻PTC侵袭性的观点。推测HT可能具有某种抑癌机制，参与PTC预后改善进程。

同时，越来越多研究表明，多种基因与PTC 发生及预后具有紧密联系[11-13]。而BRAFV600E基因突变是PTC最常见DNA相关肿瘤标志物，可引起丝裂原活化蛋白激酶通路异常，激活致癌作用，但其在HT 中几乎不存在，故在甲状腺恶性病变诊断中具有较高特异性[14-15]。国外学者指出，PTC 合并HT 患者BRAFV600E突变检出率较单纯PTC 患者低，为72.9%[16]。本研究通过荧光PCR 法检测可知，与单纯PTC 患者比较，PTC 伴HT 患者BRAFV600E突变率较低，为41.98%，与王越[17]、陈妮等[18]研究结果相似。由此可见，BRAFV600E基因突变在PTC 发生、发展中可能扮演着重要角色。进一步分析可知，PTC 伴HT 者BRAFV600E基因突变发生风险是未伴HT者的0.484倍。推测HT可能是PTC发生的保护因素。

另外，研究表明，BRAFV600E突变与淋巴结转移等预后不良因素相关[19-20]，可为临床预测PTC 复发提供循证支持。BRAFV600E基因突变可能会提高甲状腺外浸润与淋巴结转移发生危险性，加重PTC 侵袭性，引发预后不良[21-22]。同时，多中心随访还发现，BRAFV600E突变的PTC 者复发风险是阴性者的3.2 倍，特异性疾病病死率则是阴性者的3.5倍[23]。但关于BRAFV600E突变是否影响PTC 伴HT 淋巴结转移、侵袭被膜等生物学研究结果尚存在一定争议。在此基础上，本研究通过对比研究可知，与阴性患者比较，PTC 伴HT BRAFV600E基因突变阳性患者淋巴结转移率、侵袭被膜率更高，与唐雯等[24]观点不一致，这可能与BRAFV600E突变增加侵袭性因子有关，但也可能是由样本量不同所致。进一步通过Spearman相关性分析显示，PTC伴HT 患者BRAFV600E基因突变与淋巴结转移、侵袭被膜存在正相关性。说明BRAFV600E基因突变可能是PTC伴HT 演进过程中重要分子事件，尤其是在预测淋巴结转移、侵袭被膜发生方面。因此，建议加强BRAFV600E基因突变者术中淋巴结清扫及病灶探查，警惕侵袭被膜、淋巴结转移发生。

综上可知，PTC伴HT者较不伴HT患者呈现出较低BRAFV600E基因突变率和侵袭性，但突变阳性仍会增加肿瘤的侵袭性。