王东博，李朝军，李华，陈杰，高明华，熊俊伟，郝勇，陈美钧，席家庄，王锦龙，石亚，韩德民

(1.首都医科大学附属北京同仁医院，北京市 100730；2.重庆市人民医院，重庆市 400013；3.中国医疗保健国际交流促进会，北京市 100005；4.重庆市巫山县人民医院，重庆市 404700；5.重庆市大足区人民医院，重庆市 402360；6.重庆市奉节县人民医院，重庆市 404600)

以优质医疗资源过于集中在大医院为现状特征的供给端资源配置失衡已成为当前我国医疗服务体系结构性的突出问题[1]。基层地区医院医疗资源的过于薄弱，已无法肩负起其在我国医疗服务体系中常见病、多发病基层诊疗职责的战略定位，不能取得地方患者的信任，导致就诊秩序混乱，患者流向出现“倒三角”，不仅降低了医疗资源配置效率，更加重了患者的医疗负担[2]。在我国新一轮医药卫生体制改革的过程中，分级诊疗制度正是针对以上问题而制定出台的，其旨在进一步提升我国医疗资源配置效率，促进就医秩序有序开展，盘活医疗资源存量，释放基层潜力，激发活力[3]。分级诊疗制度能否取得成功、“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医格局能否实现的关键要素之一，就是基层地区医院医疗服务能力是否满足患者需求。因此，采取有效方法促进基层地区医院医疗服务能力快速提升已成为医疗体制改革的核心关键[4]。

中国医疗保健国际交流促进会作为国家一级学会，具有60余位两院院士领衔的10万余名全国范围内的医师队伍，130个涉及医学各个专科领域的二级分会，具有国内顶级的医疗专家资源。为响应国家医改政策号召，践行分级诊疗制度，2016年，中国医疗保健国际交流促进会发起以落实医疗资源重心下沉为目标的“华佗工程”专项医疗技术帮扶项目，旨在通过充分发挥国家级医疗资源的学术引领性，利用省级医院专科诊疗服务优势，以专科医联体形式为纽带，常见病、多发病标准化诊疗服务为抓手，“互联网+”为信息服务基础，加强基层地区医院专科学科建设和常见病、多发病诊疗服务能力，经过近4年多的努力，取得了显著的效果，社会反响强烈。

1 “华佗工程”重庆地区耳鼻咽喉头颈外科专科医联体实践探索

“华佗工程”学科帮扶体系通过全国技术支持中心、省级培训中心、地市级培训中心和县级培训中心组成的四级架构专科医联体模式引导国家优质医疗资源下沉，促进地区医院专科学科建设发展，提升专科常见病、多发病诊疗能力，使基层群众得到优质的医疗健康服务。在重庆地区耳鼻咽喉头颈外科专科医联体实践探索过程中，以重庆人民医院耳鼻咽喉头颈外科为省级培训中心，引导国家级学科专家，对重庆大足区人民医院、奉节县人民医院及巫山县人民医院进行定点学科帮扶。诊疗服务体系模式见图1。

图1 华佗工程重庆地区耳鼻咽喉头颈外科专科医联体帮扶体系

1.1 临床人才培养

重庆人民医院耳鼻咽喉头颈外科积极组织国家级及省级专家针对学科常见病、多发病等实用型诊疗技术进行培训讲座，并对典型病例进行专科手术示教，定期组织教学查房示教。对有潜力的医学人才进行进修学习推荐，并对其进行临床新技术的指导培训，帮助其开展地区急需但未开展的诊疗项目。在全国层面，每年组织1～2场耳鼻咽喉头颈外科实用技术培训班，聘请全国知名专家就专科领域内常见病、多发病诊疗技术及处理要点进行现场讲座，邀请全国范围内的基层地区医院专科医师来北京参加学习讨论并参观手术。

1.2 标准化诊疗流程建设

首先，在硬件上，更新并系统参考专科院士诊室的诊台及其内镜、检查设备、诊椅、显示屏、器械柜等设备摆放的科学方案，在诊疗过程中确保诊疗过程的连续性、科学性，避免诊疗失序；其次，在诊疗过程中，以耳鼻咽喉头颈外科临床路径释义为主要抓手，规范化医生诊疗过程，确保诊疗安全质量；最后，在诊前分诊、护理服务及术后随访等方面加强服务意识，保证整体的诊疗效果，确保整个标准化诊疗流程建设能够提升专科医疗服务质量同质化。

1.3 专科医联体管理

重庆市人民医院作为省级培训中心，相较区县级医院具有雄厚的耳鼻咽喉头颈外科诊疗服务能力及医师资源，其通过长期派驻富有经验的专科医师进行定点诊疗服务的形式，对区县级医院进行学科帮扶。在区县级医院诊疗服务过程中派驻医生，一方面加强了专科诊疗流程标准化建设，有利于区县级医生人才的培养；另一方面，鉴于其专业影响力，也有利于引导患者当地就诊。在区县级医院，如若遇到处理不好或疑难的病例，通过双向转诊机制，转送到省级培训中心进行诊治，如若仍然有困难，随即聘请国家级专科专家进行诊治，诊治需要康复的，可下转到原医院进行康复护理及复诊。专科医联体定期通过远程会议中心及视频会议的形式，加强体系间的学科业务交流，确保沟通及时有效。

2 主要成果

2016年，华佗工程重庆地区耳鼻咽喉头颈外科专科医联体模式开始正式启动，经过4年时间的探索实践，成绩显著。项目组对近4年来重庆市人民医院、大足区人民医院、奉节县人民医院及巫山县人民医院诊疗服务数据进行整理发现，在诊疗服务数量方面，其门诊诊疗人次数及住院病例数均有显著提高，其中3所区县级诊疗服务量增加十分明显，年门诊人次数逐年增加，增长率超过19%，住院手术患者增长百分比皆超过40%。

在诊疗服务项目方面，每家医院均在上级医疗机构的帮扶下开展适合当地需求的新的术式和诊疗服务项目，这对于提升基层地区医院服务能力及引导基层患者当地就诊具有十分明显作用。以大足区人民医院为例，近4年来，相继开展诊疗新服务12项，其中大部分是常见病、多发病的诊疗服务项目。以重庆市人民医院的省级培训中心为例，其邀请国家级耳鼻咽喉头颈外科专家来中心指导工作，相继开展人工耳蜗植入术、保留喉功能的下咽癌手术等难度较高的术式，学科提升明显。具体情况见表1、表2。

表1 2015—2019年4所医院耳鼻咽喉头颈外科诊疗服务数据

表2 4所医院通过帮扶开展新的专科诊疗服务项目

2019年底，为了解项目帮扶的实际效果，是否满足基层群众医疗服务需求，项目组针对耳鼻咽喉头颈外科就诊的门诊及住院患者进行了满意度调查，分别对诊疗流程、服务态度、诊疗效果等方面进行全方面了解，为后续工作的改进提供参考。调查结果发现，就诊患者对4所医院各个诊疗服务维度的满意度较高。满意度调查结果见表3、表4。

表3 4所医院耳鼻咽喉头颈外科门诊患者满意度[例(%)]

表4 4所医院耳鼻咽喉头颈外科住院患者满意度[例(%)]

3 思考与建议

3.1 基层地区医院专科医疗服务定位

我国分级诊疗制度的目标是实现全国范围内的合理就医秩序。其目标实现的关键要素之一在于基层地区医院能否肩负起在分级诊疗制度中承上启下的定位服务责任。定位一：对于基层医疗卫生机构向上转诊的需要手术治疗的病人，基层地区医院能够接得住，并提供高质量的医疗服务；定位二：医共体的模式下指导基层医疗卫生机构进行常见病、多发病、慢性病、老年性疾病等常规医疗健康首诊、康复等服务；定位三：对于“不能为”的患者，能够及时上传至更高级别的医院进行诊治。总体上，基层地区医院要形成区域性医疗高地，扮演起基层群众健康守护人的角色，使地方群众能够在当地医院得到及时高质量的医疗服务，少出远门或不用出远门，以期缓解“看病难、看病贵”的问题,提升地方群众的就医信任感和满意度[5-6]。

以本专科医联体为例，重庆山多林茂，地域广阔，人口众多，基层群众到市中心就医十分困难，区县级医院必然肩负起本地区的医疗诊疗服务的重任。经过有针对性的帮扶，其3所区县医院专科已经具备专科常见病、多发病的诊疗服务能力，诊疗流程持续规范，诊疗设备不断更新，患者满意度和群众信任感显著上升。在其指导基层医疗机构健康服务模式过程中，通过诊室互联网影像会议系统，基层医疗机构医务人员能够实时观看医院门诊诊疗情况，并现场进行教学指导交流，极大的提高了基层医疗机构健康服务能力，初步形成了以区县医院为区域医疗高地，辐射区域内基层医疗机构的专科医共体技术交流体系，有力地提升区域专科医疗服务水平。

3.2 基层地区医院专科医疗服务能力提升的瓶颈

基层地区医院专科快速发展仍面临严峻的挑战，发展瓶颈主要包括：(1)医学临床人才不足，优秀杰出的医学生毕业首先选择留在大医院，不仅因为在大医院能够快速提高其业务技能，掌握相关技术，其物质条件和社会地位也是基层地区医院无法给予的。相比较而言，基层地区医院招收的医学生大部分并不出众，还需要后续的学习培养[7]。(2)诊疗流程标准化尚未普及推行。规范化诊疗流程对于医疗质量同质化具有十分重要的作用，尤其能够确保常见病、多发病的诊疗服务质量。但是由于基层地区医院诊疗设备普遍较为老旧，诊室结构设计不合理，不能满足现代诊疗需求，无法有效推行标准化的诊疗流程。(3)医师技能培训不足。基层地区医院专科医生普遍缺少系统的继续教育培训制度，一方面由于专科医生人数较少，不太方便频繁前往大医院进修，另一方面，传统的专科学会年会形式的培训和基层地区医院诊疗服务需求不十分匹配。(4)上级医院帮扶力度不足。各级医院是完全的利益独立体，上级医院如若分享优质医疗资源帮扶地方医院专科建设，势必影响本医疗机构的运行效益[8]。

3.3 基层地区医院医疗服务能力提升建议

提升基层地区医院医疗服务能力，满足其在全国分级诊疗体系中的定位要求，必须坚持政府主导，全社会参加的总体思想，具体表现在：(1)地方政策支持，要确保地方医院专科诊疗服务能力为当地医改的核心目标，给予医院足够的资金支持，更新诊疗设备，满足标准化诊疗流程的设备需求；(2)大力引进医学人才，确保基层地区医院专科人才储备，加强医生继续教育培训，把优秀的医生送出去进修培训的同时，聘请上级医院优秀医师来基层地区医院带教上岗，帮助其在基层地区医院培养医学人才及学科带头人，并建立标准化诊疗流程体系，确保医疗服务质量；(3)利用“互联网+”、人工智能等新科技手段，加强医院专科之间的业务技能交流，成立区域内的业务交流医生团体，不仅能够及时学到上级医院先进的诊疗技术，并且能够对基层医疗机构提供业务指导。