李冬 韦安稳 薛丽丽

自2016年1月起，我国开始实施“全面二孩”政策[1]，许多家庭萌生生育二胎的意愿，而其中部分女性距离前次妊娠分娩的时间达到了5年甚至10年以上，孕产妇妊娠间隔（指前次妊娠分娩结束到本次妊娠受孕之间间隔的时间长度）明显增宽，高龄孕产妇明显增多。既往研究主要集中在短妊娠间隔对母胎结局的影响，较少关注长妊娠间隔对母胎结局的影响。本研究旨在探讨妊娠间隔对母体及围生儿结局的影响，从而指导再生育妇女选择适宜的妊娠间隔，以降低不良结局的发生风险。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年在嘉兴市妇幼保健院分娩的经产妇4 928例作为研究对象。纳入标准：（1）前一胎为活产分娩（产时孕周为 26～43 周）[2]；（2）孕龄明确；（3）本次为单胎；（4）上一次分娩时间明确。孕妇首次分娩年龄为（24.0±3.3）岁，本次分娩年龄为（30.3±4.3）岁。根据孕妇妊娠间隔的时间，将4 928例经产妇分为0～2年组690例、3～4年组1 180例、5～6年组1 083例、7～8年组742例、9～11年组703例、≥12年组530例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 比较各组孕妇母体及围生儿不良妊娠结局的发生率。在校正孕妇分娩年龄、身高、分娩前体重、孕期产前检查总次数、受教育程度、受孕的方式、既往妇科疾病史和手术史等潜在的混杂因素后，分析各组不良妊娠结局发生的相对风险，确定最佳妊娠间隔。孕周的确定根据末次月经或辅助生殖胚胎移植时间推算，妊娠早期超声核实孕周，推算预产期。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示。计数资料组间比较采用x2检验。采用logistic回归分析不同妊娠间隔对母体及围生儿结局的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同妊娠间隔组孕妇母体结局比较 不同妊娠间隔组孕妇子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、羊水过少发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但产后出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 不同妊娠间隔组孕妇母体结局比较[例（%）]

2.2 不同妊娠间隔组围生儿结局比较 不同妊娠间隔组早产、新生儿轻度窒息、新生儿入住NICU、低出生体重儿发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但巨大儿发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同妊娠间隔组孕妇围生儿结局比较[例（%）]

2.3 妊娠间隔对母体结局的影响 校正混杂因素后，以0～2年组为参照进行logistic回归分析，结果显示，与0～2年组比较，9～11年组孕妇子痫前期发生风险增加（OR=3.08，95%CI：1.15～8.29，P＜0.05）；7～8 年组（OR=2.05，95%CI：1.17～3.59）和≥12 年组（OR=2.93，95%CI：1.45～5.96）孕妇胎膜早破发生风险增加（均P＜0.05）；但妊娠间隔对妊娠期糖尿病、前置胎盘、羊水过少、产后出血的发生率均无影响，见表3。妊娠间隔对早产、新生儿轻度窒息、新生儿入住NICU、低出生体重儿、巨大儿的发生率均无影响，见表4。

表3 logistic回归分析妊娠间隔对母体结局的影响[OR（95%CI）]

表4 logistic回归分析妊娠间隔对围生儿结局的影响[OR（95%CI）]

3 讨论

妊娠间隔被视为再次妊娠妇女不良围生期结局的一个潜在的可改变的风险因素[3]。近一个世纪以来，妊娠间隔成为研究热点。由于我国计划生育的特殊国情，长妊娠间隔的孕妇明显增多。本研究发现随着妊娠间隔的延长，子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、羊水过少、早产、新生儿轻度窒息、低出生体重、新生儿入住NICU的发生率呈现增加趋势，组间比较差异均有统计学意义。校正混杂因素后，9～11年组孕妇子痫前期发生风险增加，7～8年组和≥12年组孕妇胎膜早破发生风险增加；但妊娠间隔对妊娠期糖尿病、前置胎盘、羊水过少、产后出血以及早产、新生儿轻度窒息、新生儿入住NICU、低出生体重儿、巨大儿的发生率均无影响。

目前临床上建议两次怀孕之间要有足够的时间间隔。WHO建议活产后至少间隔2年[4-5]，但对于上限尚没有统一的规定。既往研究表明短妊娠间隔与胎儿不良妊娠结局的风险增加相关，包括极低出生体重儿、早产、小于胎龄儿以及新生儿死亡率等[6-7]。Mignini等[8]研究发现短妊娠间隔（＜12个月）会增加子痫前期、新生儿死亡和早产的发生风险。本研究由于受我国计划生育政策的影响，1年以内妊娠者仅2例，妊娠间隔1年为131例，由于样本量过小，无法得出短妊娠间隔对妊娠造成的不良影响。但本研究发现妊娠间隔9～11年，子痫前期的发生风险增加，与此前的一些研究结论一致。例如，Mahande等[9]研究认为妊娠间隔＞10年的经产妇患妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病的风险明显增高。杜明钰等[10]研究发现，妊娠期糖尿病发病风险自妊娠间隔72个月后升高，子痫前期发病风险自妊娠间隔48个月后开始增加，但妊娠间隔对新生儿体重和早产无明显影响。

Zhang等[2]研究发现长妊娠间隔的女性第二胎巨大儿及早产儿的发生率增加。本研究并未得出这一结果，而是与杜明钰等[10]的研究相一致，并且可以用生理回归假说[11]解释，该假说认为母体经历数年的恢复后，其生殖系统已恢复至初产时的状态。Duckitt等[12]研究发现妊娠间隔≥10年的经产妇其子痫前期的发生风险同初产妇一致。

本研究着重研究长妊娠间隔对妊娠结局的影响，无法完全避免年龄带来的干扰。因长妊娠间隔意味着母亲高龄，研究已表明母亲高龄与诸多产科并发症如妊娠期糖尿病、肥胖和慢性疾病发生密切相关[13]。因此，当校正年龄等混杂因素后，诸多指标无阳性意义，并且随着经济水平及孕产妇保健意识的提高，高龄妇女更加重视此次妊娠，包括孕前检查更为严格、控制体重、降低妊娠风险。这些因素均有利于减少妊娠并发症的发生和改善妊娠结局。

本研究存在一定的局限性。因影响妊娠的混杂因素繁多，如孕妇是否吸烟、工作性质、社会地位、婚姻及配偶情况等潜在的影响因素，无法完全统计分析，但是本研究样本量较大，数据来源于一个研究中心，对患者进行统一管理，可有效避免多中心研究临床处理各异带来的潜在偏倚；另外，本研究数据均来源于病历资料，数据详实可靠，因此能较为真实客观反映妊娠间隔与母儿结局之间的关系，为临床工作提供科学依据。