莫莉菁 付伟平 朱琴 王丽萍 方春霞

控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）是目前体外受精（in vitro fertilization，IVF）/卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）-胚胎移植（embryo transfer，ET）的关键环节之一。目前国内外对卵巢高反应患者的主流治疗方案是促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonists，GnRH-A）方案。GnRH-A虽然可快速、可逆地抑制黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌，但仍有一定程度的早发LH峰发生。与卵巢正常反应女性相比，卵巢高反应患者经常会遇到卵母细胞质量差、受精率低下、流产率升高等问题[1]，同时还面临着发生中重度卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的较高风险[2]。因此，需要探索一种更安全、更有效的COS方案。高孕激素下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案，是一种新的COS方案。这个方案最初由Kuang等[3]提出，其理论基础是在早卵泡期给予孕激素，能有效抑制雌激素所诱导的LH峰。2016年以来PPOS方案已成功地应用于卵巢储备功能正常[4-5]、卵巢储备功能低下[6-7]及多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者[8]中，均显示对早发性 LH峰有较好的抑制效果，并获得优质的卵母细胞及胚胎。PPOS方案出生婴儿的随访研究，也使这个方案的安全性得到了一定的肯定[9]。本研究通过前瞻性随机对照研究，比较PPOS方案与目前在卵巢高反应人群中较多使用的拮抗剂方案用于IVF/ICSI-ET结果的差异，探讨PPOS方案在卵巢高反应人群中的应用效果与前景。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年2月至2020年8月在嘉兴市妇幼保健院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕的卵巢高反应患者84例，采用随机数字表法分为PPOS组42例和拮抗剂组 42 例。纳入标准：（1）年龄≤35 岁；（2）BMI＜25.0 kg/m2；（3）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＞10 ng/ml；（4）窦卵泡计数（antral follicle counting，AFC）＞20个。排除标准：排除染色体异常，既往有卵巢手术史、生殖系统畸形及肿瘤、子宫内膜异常、子宫腺肌病、子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期等患者。两组患者年龄、不孕年限、BMI、基础促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 促排卵方案 （1）PPOS方案：根据患者年龄、BMI、AMH、AFC 等确定促性腺激素（gonadotropin，Gn）启动剂量，于月经第3天起肌肉注射注射用尿促卵泡素（丽珠集团丽珠制药厂）75～150 U/d，联合口服醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）（浙江仙居制药股份有限公司）10 mg/d直至扳机日。（2）拮抗剂方案：灵活方案，患者均于月经第3天肌肉注射注射用尿促卵泡素（丽珠集团丽珠制药厂）75～150 U/d。主卵泡直径≥14 mm时，皮下注射0.25 mg/d注射用醋酸西曲瑞克（默克雪兰诺有限公司），直至扳机日。当主卵泡直径≥20 mm或3个以上卵泡直径≥18 mm时，皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（辉凌制药有限公司，德国）0.2 mg+肌肉注射注射用绒促性素（丽珠集团丽珠制药厂）2 000 IU扳机，34～36 h取卵。

1.3 复苏移植 均采用人工周期进行内膜准备：月经第3天起口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1 mg（荷兰Abbott Biologicals B.V.）前片 1 片，2 次/d，月经干净开始改阴道塞1片，2次/d；用药14 d后进行B超检查，如内膜≥8 mm，则内膜转化。黄体支持方案：黄体酮阴道缓释凝胶（默克雪兰诺有限公司）90 mg/d+地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.）40 mg/d。用药14 d后测定血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），hCG阳性为生化妊娠，生化妊娠者维持原量用药至移植28 d，B超见孕囊及心管搏动者为临床妊娠。早期流产定义为孕12周前终止妊娠。两组患者冻融胚胎移植妊娠结局比较截止时间为2020年11月2日。

1.4 观察指标 比较两组患者促排卵情况、胚胎实验室结局和冻融胚胎移植临床结局。（1）促排卵情况包括Gn天数、Gn用量、hCG日直径≥14 mm卵泡数、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、早发LH峰、中重度OHSS发生率；（2）胚胎实验室结局指标包括获卵数、减数第二次分裂中期（metaphase Ⅱ，M Ⅱ）卵数、受精方式、两原核（two pronucleus，2PN）受精数、可移植胚胎数、优胚数、MⅡ卵率、2PN受精率、2PN卵裂率、优胚率；（3）冻融胚胎移植临床结局指标包括生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率、持续妊娠率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者促排卵情况比较 PPOS组患者早发LH峰发生率明显低于拮抗剂组，差异有统计学意义（P＜0.01）；而两组患者Gn天数、Gn用量、hCG日直径≥14 mm卵泡数、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、中重度OHSS发生率比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者促排卵情况比较

2.2 两组患者胚胎实验室结局比较 PPOS组患者获卵数和M Ⅱ卵数均低于拮抗剂组，2PN受精率明显高于拮抗剂组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者受精方式、2PN受精数、可移植胚胎数、优胚数、M Ⅱ卵率、2PN卵裂率、优胚率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者胚胎实验室结局比较

2.3 两组患者冻融胚胎移植临床结局比较 拮抗剂组患者新鲜移植5例，其中临床妊娠3例；全部胚胎冷冻37例，有29例患者进行了冻融胚胎移植，共移植37个周期。PPOS组患者全部胚胎冷冻，有33例患者进行了冻融胚胎移植，共移植42个周期。两组患者冻融胚胎移植生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率、持续妊娠率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者冻融胚胎移植临床结局比较

在所有妊娠妇女中，PPOS组有17例妇女，拮抗剂组有18例妇女分娩顺利。在活产婴儿中均未发现先天性畸形。PPOS组有5例患者正在妊娠中（分别为孕20、21、26、30、32周），拮抗剂组有 1例患者正在妊娠中（孕32周）。

3 讨论

拮抗剂方案被WHO推荐为PCOS患者实行IVF的首选治疗方法[10]，相比传统的长方案能降低OHSS的发生率[11]，但是仍存在早发性LH峰等问题。而预防早发性LH峰是COS方案的关键难点。

PPOS现已逐渐应用到卵巢高反应患者中，并且得到了较好的促排卵结局和妊娠结局。叶红娟等[8]研究表明，对不同基础LH水平的PCOS患者，PPOS方案均可有效预防COS治疗时自发性LH峰的发生，并且高水平的LH并没有影响到卵母细胞、胚胎的质量以及临床妊娠结局。肖卓妮等[12]发现在PCOS患者中，与拮抗剂方案相比，PPOS方案在抑制早发LH峰方面的优势更明显。本研究也显示，PPOS组无一例发生早发LH峰，而拮抗剂组有9例早发LH峰发生，两组比较差异有统计学意义。同时PPOS组整个促排卵过程中，LH水平呈下降趋势，说明MPA可有效抑制下丘脑和垂体，避免LH峰出现。

Ye等[13]在PCOS患者中采用PPOS方案促排，中重度OHSS发生率仅0.91%。本研究中使用PPOS方案促排卵后获卵数更低，但PPOS组2PN受精率明显高于拮抗剂组，因此两组的优质胚胎数相似。证明PPOS方案所产生的高孕激素状态并不会影响到卵母细胞的发育潜能，使其受精和形成优胚的能力下降，相反可能要更好。这个结果与王雪等[14]的研究相同。本研究中，PPOS组患者冷冻保存的优质胚胎数足以进行2～3次移植（每次移植1～3个胚胎）。

既往研究表明高孕激素水平使子宫-内膜发育不同步，从而影响到临床妊娠率，而孕酮本身对卵泡发育和卵母细胞质量并没有影响[15-16]。因此，PPOS方案取卵周期行全胚冷冻，后续进行冻融胚胎移植。Xiao等[17]在157例PCOS患者中，分别采用PPOS和拮抗剂方案促排，发现PPOS方案可降低OHSS的发生率，而不会对PCOS患者的临床结局产生不利影响，两组的持续妊娠率相似。Zhang等[9]回顾性分析1 931例新生儿的随访数据，证明了MPA+尿促性腺激素方案是一种安全的选择，不会损害新生儿结局或增加出生缺陷的风险。伊朗一项比较PPOS方案和GnRH（激动剂和拮抗剂）方案的荟萃分析共纳入4个研究，涉及9 274例出生婴儿，并未发现PPOS组在出生畸形和低出生体重儿方面的危害[18]。本研究中，两组患者冻融胚胎移植后的生化妊娠率和临床妊娠率相当，两组的冻融胚胎种植率均达到30%以上，持续妊娠率达到50%以上，这表明源自PPOS方案的胚胎与拮抗剂方案一样具有良好的发育潜力。PPOS组患者流产发生率较低，但目前的样本量不足以检测两组流产率的差异是否有统计学意义，下一步将继续增加样本量，以探究源自PPOS方案胚胎的长期安全性。

综上所述，PPOS方案与拮抗剂方案相比，能有效抑制早发LH峰的同时，降低卵巢高反应患者OHSS的发生率，且不影响卵母细胞的发育潜能和胚胎的质量，获得与拮抗剂组相似的临床妊娠妊娠率与活产率。本文为前瞻性随机对照研究，但因样本量较小，研究结果有一定局限性，且有部分患者仍在妊娠中，两组患者的出生婴儿长期安全性也需要进一步的追踪随访。