裴明明 赵志宏 李玲 于眉 王颖超 亢秀红

【关键词】带状疱疹后遗神经痛;分段逐级祛瘀法;推拿

人口老龄化是当代社会面临的问题，老年人由于身体器官功能下降、免疫力衰退等原因会随之引发很多种疾病。带状疱疹（herpes zoster，HZ）是其中高发的一种。带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ的一种并发症，一般指HZ皮疹愈合后持续一个月及以上的疼痛。有研究显示HZ和PHN发病率均随年龄增加而逐渐增高，PHN患者十分痛苦，严重者会引发焦虑或抑郁状态，甚至有自杀的想法，严重影响患者的生活质量。PHN是一种急待解决的公共卫生问题。目前针对PHN的治疗主要有以下几种。（1）西医药物治疗，常用药物如普瑞巴林、加巴喷丁等;（2）神经介入治疗，常见方法有神经阻滞术;（3）中医药物治疗，常用清肝降火、活血化瘀等方剂;（4）针灸治疗，以火针、针灸围刺、刺络放血治疗为主;（5）臭氧治疗;（6）红外线治疗。以上治疗方法疗效不稳定，往往达不到满意的临床效果，并且一些治疗后的不良反应也需进一步研究。分段逐级祛瘀推拿法，可以缓解炎症后局部皮下软组织粘连，帮助受損处皮下组织液循环，从而减轻局部张力和炎症因子对痛觉感受器的刺激，进而缓解PHN。并且作为外治法，分段逐级祛瘀法还具有安全、方便、有效、快捷的治疗优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2018年1月至2019年12月就诊的PHN患者共60例作为研究对象。随机分为对照组30例和观察组30例。对照组中男性13例，女性17例，年龄31～82（64.36±14.33）岁，病程1～11（4.03±2.33）个月，疱疹发生部位头面部6例，身体躯干部17例，四肢部7例。观察组中男性14例，女性16例，年龄28～87（63.43±15.38）岁，病程1～12（3.85±2.26）个月;疱疹发生部位头面部4例，身体躯干部20例，四肢部6例。两组患者性别、年龄、病程、疱疹分布部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）与《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]中的诊断标准相符的患者;（2）患者无其他严重疾病;（3）能够与医生正常交流的患者;（4）签署知情同意书的患者。排除标准：（1）疱疹未完全吸收的患者;（2）具有严重心脏、肾脏、高血压、糖尿病等基础疾病的患者;（3）妊娠期妇女。

1.2 方法

对照组给予患者普瑞巴林（重庆赛维药业有限公司，国药准字H20130066，规格75 mg×10粒/盒）口服治疗。起始剂量为75 mg，每日2次。根据患者对普瑞巴林的应答和耐受性，针对不同的患者可适当调整用量。连续用药4周。

观察组在对照组的基础上采用分段祛瘀推拿法，具体操作为：（1）PHN分布于身体躯干部患者，患者侧卧位，充分暴露患处皮肤，医者观察患者病变处皮肤，一般呈现为从前正中线到后正中线的一条带状。把带状病变区域平均分成手掌大小若干块，医者手消毒后，由前正中线患处皮肤开始，按压第一块患处皮肤，按压力度为患者能够承受范围内上限，按压时要沿着肌纤维走形路线（身体躯干两侧部肌纤维走形路线大致为横向）向前正中线用力，按压约5秒钟，如此一块皮肤接一块皮肤逐渐按压，按压到带状病变皮肤中间时，转到后正中线开始如此按压，按压时要沿着肌纤维走形路线向后正中线用力，直到按压治疗覆盖整个病变皮肤，如此反复治疗2～3次;（2）PHN分布于头面部和四支部的患者，治疗同此理，沿着病变皮肤处肌纤维的走行方向按压，按压时要有向健康处皮肤的倾斜力，由外到内，分段逐级按压。每次治疗重复2～3次。患者每周3次分段祛瘀法推拿治疗，连续治疗4周。

1.3 评价指标

比较两组患者临床疗效、疼痛程度、疼痛面积的情况。（1）临床疗效评价，痊愈为疼痛消失，VAS（视觉模拟量）表评分降低90%以上;显效为疼痛明显减轻，VAS得分降低70%～90%;有效为疼痛缓解，VAS得分降低30%～70%;无效为疼痛未缓解或反而加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）疼痛程度评分：疼痛程度评分采用VAS评分，取一张写有由1到10的卡片，数字越大代表疼痛程度越重，由患者选择自己疼痛相应程度的数字，记录下来便是患者的疼痛程度。（3）疼痛面积评分：取一张透明塑料软板，于软板表面用纵横直线分割出1 cm×1 cm的方格，方格覆盖整个软板。测量患者皮肤疼痛面积时，塑料软板按皮肤走形贴于患者皮肤表面，然后用可擦拭彩笔于透明塑料板表面沿疼痛部边缘画出大致图像，于图像中数出方格的个数（当图像内出现部分方格时，超过方格1半按1个方格算，未超过方格1半按0个方格算），数出的数字便是疼痛面积评分。数字越大代表的疼痛面积越大。

1.4 统计学方法

运用SPSS 23.0统计软件完成所有数据的统计和分析。计量数据以（x—±s）表示，应用t检验处理;计数数据应用百分比表示，应用χ2检验处理，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后总有效率比较

两组总有效率结果比较观察组为93.33%，高于对照组的76.67%，差异具有统计学意义（χ2=13.727，P=0.003）。

2.2 两组患者治疗前后疼痛程度和疼痛面积的评分比较

治疗前后两组的视觉模拟评分法（VAS）和疼痛面积评分均明显降低，观察组的降低程度更大，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

HZ是水痘—带状疱疹病毒侵入人体引起感染的一种疾病，初次感染可表现为水痘或者隐形感染，病毒可在脊神经节或脑神经感觉神经节内潜伏，当身体免疫功能下降时，潜伏的病毒活化并大量复制，感染神经发生带状疱疹[2-5]。所以HZ在老年人中多见，一方面老年人多年的生活大概率接触过水痘—带状疱疹病毒进而可能造成隐形感染，另一方面老年人免疫功能差，再加上劳累，其他基础疾病等进一步减低免疫功能，就容易发病。有研究显示9%～34%的HZ患者会发生PHN，60岁及以上的HZ患者PHN的发生率约65%，70岁及以上的HZ患者PHN的发生率可高达75%[6-9]。可见PHN在老年人中是一种多发病。

中医称带状疱疹为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，主要病因分为外感和内伤两类。外感病因主要为风火之邪，趁虚入络，蕴于肌表，久而成毒，发于肌肤;内伤病因主要为情志内郁，郁而化火，加之脏腑虚弱，里病及表，外发于肌肤。后火毒渐消，经络损伤，气血淤滞不通，不通则痛，发生带状疱疹后遗神经痛。

本研究抓住PHN毒火伤络，气血瘀滞不畅，不通则痛，且面积广大的特点，应用分段逐级祛瘀的推拿手法，该手法以按压法为主可适当夹杂捻揉法，由于经络损伤后瘀滞严重，直接按压祛瘀阻力大，需要分段逐级治疗，由外向内，分而治之，才能彻底通经络、祛瘀滞，达到祛瘀通经止痛的治疗目的。现代研究显示[10]，患者感染HZ后，导致周围神经损伤，损伤的周围神经会诱发炎症、水肿、乃至坏死，其中释放的炎症因子和坏死组织，刺激神经感受器，导致疼痛。更有研究认为[11]，疱疹病毒不仅侵犯神经，受侵犯神经周围的肌肉组织同样受到病毒感染，病毒侵犯肌肉组织后，造成肌纤维和肌间隔粘连，导致组织液回流不畅，局部张力增高，同样刺激神经感受器，造成疼痛。基于以上研究，治疗PHN应重点考虑缓解病变皮肤的处的瘢痕和粘连，增强病变处皮肤的血液和组织液回流。分段逐级祛瘀法不仅能够彻底的祛除存留的组织液，从而减轻组织液内炎症因子对神经感受器的刺激，同时缓解病变皮肤粘连，减轻局部张力，进一步减对神经感受器的刺激。从而有效的缓解疼痛。

综上所述，分段逐级祛瘀法治疗带状疱疹后遗神经痛的临床效果明显，且治疗效果往往立竿见影。同时作为外治法，不透过皮肤，无服用药物的副作用，无透过皮肤治疗的繁琐和感染的可能，其安全、方便、有效、快捷的治疗特点值得临床推广使用。