依丽娜，福 林，杨舒宇

(内蒙古医科大学附属医院超声诊断科，内蒙古 呼和浩特 010031)

早产指妊娠周期大于28周且未满37周分娩，全球每年约1 500万早产儿，其中约110万死亡[1]。妊娠37周后宫颈管逐渐缩短、软化，为分娩提供必要产道条件；妊娠37周前发生宫颈软化及缩短可能导致自发性早产。预测早产风险有助于临床医师评估病情并及时处理。应变弹性成像(strain elastography， SE)是对待检组织施压以检测其内部弹性的方法，已用于诊断血管、乳腺、甲状腺、前列腺及肝脏等疾病[2-3]。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)是利用超声声速产生的声辐射力推动组织形成剪切波、并量化组织硬度的技术。宫颈软化时，剪切波速度较慢[4-5]。本研究采用Meta分析方法系统评价超声弹性成像技术预测自发性早产的价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索 系统检索PubMed、Cochrane Library、中国知网(CNKI)及万方医学网，语种为中文及英文，检索时间自1990年1月1日—2020年1月1日。中文检索词：“宫颈”“弹性成像技术”“剪切波弹性成像”“早产”“自发性早产”“超声检查”；英文检索词：“cervix”“elasticity imaging techniques”“shear-wave elastography”“preterm delivery”“spontaneous preterm delivery”“ultrasound”。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①检索时间内公开发表的采用弹性成像技术评估孕妇早产研究；②可从文中直接或间接获取四格表数据；③有效病例数大于30；④以临床诊断为“金标准”。排除标准：①重复发表文献及无法获取全文的文献；②非中国科技论文统计源期刊和/或《中文核心期刊要目总览》收录期刊的中文文献；③综述、评论、学位论文、个案报道、荟萃分析等。

1.3 文献筛选及数据提取 由2名研究者按照纳入及排除标准进行文献检索、筛选及信息提取，意见不一时提请第3名研究者共同讨论；提取内容主要包括第一作者、国籍、发表年份、有效样本量、诊断标准、妊娠周期、妊娠结局、弹性成像类型、真阳性(true positive, TP)、真阴性(true negative, TN)、假阴性(false negative, FN)及假阳性(false positive, FP)。

1.4 质量评价 采用诊断性试验准确性评价工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2, QUADAS-2) 评估所选文献质量，并按照QUADAS-2的14条评价标准以“是”“否”“不确定”对纳入文献进行评估，“是”为1分， “否”及“不确定”为0分，评分≥10分为文献质量较高。

1.5 统计学分析 采用Meta-disc 1.4软件进行分析，计算或直接提取敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及其95%CI。采用综合受试者工作特征(summary receiver operating characteristics, SROC)曲线获得曲线下面积(area under the curve, AUC)及Q*指数。计算Spearman相关系数，判断是否存在阈值效应，P≥0.05表示不存在阈值效应。计算异质性检验结果I2判断是否存在非阈值效应，I2<25%认为不存在异质性，采用固定效应模型；I2≥25%认为存在异质性，采用随机效应模型。对于存在异质性的研究，采用Meta回归分析及敏感性分析观察异质性来源。以Deek漏斗图或EGGAL/BEA检验判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价 初步检索获得152篇文献，根据纳入及排除标准最终获得文献9篇[5-13]、10组数据(文献[13]分别于干预前、后采用超声弹性成像评估自发性早产，故将干预前、后2组数据均纳入Meta分析)，其中英文文献7篇[5-9,11-12]，中文2篇[10,13]，共1 755名受试者，7篇[5-10,13]QUADAS评分均≥10分。筛选流程见图1，纳入文献基本特征及QUADAS评分见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 Meta分析

2.2.1 异质性检验Spearman相关分析显示P=0.556，提示不存在因阈值效应引起的异质性；诊断比值比的I2=82.3%，提示存在因非阈值效应引起的异质性，故采用随机效应模型。

2.2.2 Meta分析结果 超声弹性成像预测早产的合并敏感度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断比值比及其95%CI分别为0.66[95%CI(0.60,0.71)]、0.78[95%CI(0.75,0.80)]、4.55[95%CI(1.94,10.67)]、0.36[95%CI(0.21,0.61)]及15.30[95%CI(5.85,39.99)]。SROC的AUC=0.878 6，Q*=0.809 1，见图2、3。

2.2.3 异质性来源 敏感性分析中，逐一剔除单个文献后合并各效应量，未发现较大变化。以地区、弹性成像类型、妊娠周期为协变量，行Meta回归分析，结果显示以上因素均非异质性的主要来源(P均>0.05)。

3 讨论

近年来我国早产发生率增加，预防和干预早产成为目前妇产科围产医学领域重点研究课题之一。自发性早产病因众多，但其途径均涉及妊娠早期宫颈重塑，即在妊娠早期宫颈发生软化、缩短和扩张的过程。宫颈组织由约10%平滑肌纤维和90%结缔组织构成，结缔组织包括Ⅰ型胶原纤维、弹性蛋白和细胞外基质[14-15]。宫颈结缔组织变化在早产过程中发挥主导作用，即Ⅰ型胶原纤维排列随孕周增加而逐渐无序，弹性蛋白浓度和交联程度亦存在一定程度降低，细胞外基质中糖胺聚糖浓度降低、透明质酸浓度增加及水含量增多[16]。上述宫颈组织学变化早于宫颈形态学变化，但二维超声无法及时加以显示。从宫颈软化到成熟的转变是预测自发性早产的关键，早期评估宫颈条件可预测自发性早产。近年来临床已逐渐开展超声评估宫颈条件以预测早产，具体方法包括测量宫颈长度、宫颈内口宽度、弹性成像及人工智能技术等[17-23]。

表1 纳入文献基本特征

图2 超声弹性成像预测自发性早产的森林图 A.合并敏感度； B.合并特异度； C.合并阳性似然比； D.合并阴性似然比； E.合并诊断比值比

图3 超声弹性成像预测自发性早产的SROC曲线

根据成像原理，超声弹性成像技术可分为SE和SWE。SE是在普通经阴道二维超声基础上由操作者手动对宫颈组织施加适当压力，以宫颈硬度或应变率反映宫颈情况，如SE图像所示红色及橘黄色代表较软组织，蓝色及绿色则提示为较硬组织。SWE观察超声波通过组织传播产生的横向粒子位移，剪切波速度及剪切波杨氏模量值与组织硬度直接相关，即宫颈软化时剪切波速度较慢。

本研究对超声弹性成像技术评估宫颈条件预测自发性早产的价值进行荟萃分析，结果显示合并敏感度为0.66(即漏诊率为0.34)，合并特异度为0.78(即误诊率为0.22)，SROC曲线的AUC为0.878 6，Q*=0.809 1，提示弹性成像技术预测早产的诊断效能尚佳；但I2>75%表明本研究存在由非阈值效应引起的异质性，其来源可能与弹性成像类型、超声设备型号、操作者主观因素及各试验的截断值等相关，提示目前临床亟待制定弹性成像技术预测早产的指南及检查规范，以提高超声弹性成像对早产的预测价值。

本研究存在一定局限性：①仅纳入中文及英文文献，可能存在语种偏倚；②各试验所用弹性成像类型、超声仪器型号及截断值等不同，可能导致结果偏倚；③操作者检查手法及主观判断等存在差异；④部分文献样本量不足；⑤纳入文献相对较少，无法进行发表偏倚检验。

综上，超声弹性成像技术对预测自发性早产有一定价值。