A型主动脉夹层累及冠状动脉超声表现及预后

2021-05-11弓文清郭富斌牛义翠郑敏娟

中国医学影像技术 2021年4期

弓文清，刘艳，周玲，郭富斌，牛义翠，杨旭，郑敏娟*

(1.空军军医大学西京医院超声医学科，2.放射科，陕西西安 710032)

图1 患者男，43岁，AAD累及冠状动脉 A.超声声像图示AAD累及主动脉根部(AO代表主动脉根部，箭)； B.CTA示AAD累及冠状动脉(箭示夹层撕裂内膜)

急性主动脉夹层为急危重症，起病急，死亡率高。其中，Stanford A型主动脉夹层(Stanford type A aortic dissection, AAD)病变位于升主动脉，病情复杂，常累及重要分支及冠状动脉，围手术期发生并发症概率较高[1-2]，而目前鲜见AAD累及冠状动脉的相关报道[3]，对其发生率及超声心动图表现、易受累冠状动脉血管节段和预后等问题尚未明确[4-5]。本研究结合冠状动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)结果观察急性AAD累及冠状动脉超声表现及预后，以期为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年1月—2015年7月148例因ADD于空军军医大学西京医院接受Bentall手术患者，男122例，女26例，年龄16～74岁，平均(47.3±10.8)岁；根据冠状动脉CTA及手术结果判断AAD是否累及冠状动脉，并分为累及组与未累及组。

1.2 仪器与方法采用Philips IU 22彩色多普勒超声仪行心脏超声检查，配备频率3.0～9.0 MHz血管探头及频率1～5 MHz心脏探头。由2名具有5年以上超声诊断经验的主治医师扫查心脏各切面并进行分析，观察主动脉分支，包括升主动脉、降主动脉、腹主动脉及主动脉弓分支(无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉)有无血管内膜撕脱，记录室壁运动、心腔大小及心功能等参数，根据《中国成年人超声心动图检查测量指南》[6]评估射血分数是否降低，左心室内径、左心房内径及升主动脉内径是否增大。

采用Siemens Somatom Definition CT机行冠状动脉CTA，扫描范围自第1肋至趾骨联合，管电压100 kV，自动毫安控制技术，管电流设定为110 mAs，螺距3.2，层厚1.0 mm。由2名具有5年以上心血管疾病影像学诊断经验的影像科主治医师分析CTA图像，观察血管剥离位置、夹层范围、受累分支血管以及血管供血来源(真、假腔)等。

随访观察期为自急诊入院起60天，记录患者住院期间生存状况、出院诊断及出院后的生存状况，出院后每月电话随访1次。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，行独立样本t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据冠状动脉CTA及术中探查结果，148例AAD中，34例(22.97%，34/148)累及冠状动脉(图1，累及组)，114例未累及冠状动脉(未累及组)。累及组30例(30/34，88.24%)仅累及右冠状动脉(4例术中见冠状动脉夹层形成)，其中29例起自假腔；1例(1/34，2.94%)仅累及左冠状动脉；3例(3/34，8.82%)累及左、右冠状动脉；右冠状动脉累及率(33/34，97.06%)显著高于左冠状动脉(4/34，11.76%，χ2=49.86，P<0.01)。

2.1 组间一般资料比较累及组患者有高血压病史者占比高于未累及组(P=0.019)，晕厥或肢体障碍发生率显著高于未累及组(P=0.01)；组间年龄、性别、其余临床症状、既往冠心病史及心电图异常差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 超声心动图表现相比未累及组，累及组多见左心室壁运动减低及左心室壁增厚(P均<0.05)，且多为左心室下壁室壁运动减低(10/14)，升主动脉内径增宽及左心房增大发生率较低(P均<0.05)，见表2。

2.3 预后分析 148例AAD中， 53例(53/148，35.81%)围手术期死亡，其中累及组13例(13/34，38.24%)、未累及组40例(40/114，35.09%)，组间死亡率差异无统计学意义(χ2=0.113，P=0.737)。累及组心力衰竭发生率高于未累及组(P=0.037)，而夹层破裂、多器官功能衰竭及脑梗死发生率与未累及组间差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

3 讨论

AAD常表现为升主动脉内膜广泛撕脱，可能累及冠状动脉。既往研究[7]报道，AAD撕脱内膜可致冠状动脉梗阻，症状与心肌梗死类似，极易误诊[8-9]而影响其治疗[10]。本研究回顾性分析AAD累及冠状动脉病变超声心动图表现，为进一步了解AAD并发症及围手术期死亡率提供参考。

本研究结果显示，AAD累及冠状动脉发生率高达22.97%(34/148)，高于文献[5]报道(5.7%～11.3%)，需引起临床关注；而AAD累及冠状动脉既往罹患高血压者占比高达82.35%，提示高血压可能是AAD累及冠状动脉的危险因素。

本组AAD累及右冠状动脉的概率(97.06%)明显高于左冠状动脉(11.76%)，其原因如下：①右冠状动脉主干发出的解剖位置更靠主动脉前壁，直径更小[11]，而主动脉前壁与弓部承受血流冲击应力更高[12]；②左冠状动脉近端富含平滑肌细胞和Ⅰ型胶原纤维，而右冠状动脉肌纤维成分低于左侧，可能导致右冠状动脉管壁弹性不及左侧[11，13]；③左冠状动脉与升主动脉成锐角，而右冠状动脉与升主动脉更接近直角[12，14]，受血流冲击更大。另外，累及组左心室壁运动减低发生率明显增高，以下壁为著，与右冠状动脉易受累结果相符，提示超声科医师检查时需重点观察右冠状动脉。

进一步分析冠状动脉累及组与未累及组患者预后，虽围手术期死亡率差异无统计学意义，但累及组心力衰竭致死者占比高于未累及组，提示冠状动脉受累仍是影响ADD死亡率的不可忽视因素[15]。AAD因主动脉主干病变往往存在低灌注综合征，冠状动脉一旦受累，会加剧心肌灌注不足，增加手术时体外循环脱机难度并延长体外循环时间，并出现补体介导的炎性反应加剧现象，诱导细胞凋亡等炎性“瀑布”反应[16]，导致心肌细胞受损，进一步降低心肌收缩功能，促使心力衰竭迅速发生、发展，临床需对此类患者进行积极干预、改善预后。