樊小莉（天津市海滨人民医院幸福社区卫生服务中心全科，天津300280）

2型糖尿病（T2DM）为临床常见的代谢紊乱性疾病，由胰岛β细胞功能缺陷、胰岛素敏感性降低引起，进而导致血糖水平升高［1，2］。目前，临床治疗T2DM多以药物干预配合饮食、运动治疗为主，但我国多数T2DM患者缺乏对病理知识的了解，且自我管理能力较差，导致难以控制血糖水平。而三位一体精细化管理模式是指由社区卫生服务中心、医院、疾病预防控制中心三部分组成的综合管理模式，充分利用各自职能与技术优势，在病情管理中已取得较好的效果［3］。本研究探讨三位一体精细化管理模式在T2DM患者中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年4月～2020年5月我院收治的127例T2DM患者的临床资料，将采用常规护理干预的65例患者归为对照组，将采用三位一体精细化管理模式干预的62例患者归为观察组。对照组中男38例、女27例；年龄51～72（57.64±2.52）岁；并发症：糖尿病肾病12例、糖尿病性视网膜病变4例、神经系统疾病9例。观察组中男36例、女26例；年龄52～73（57.38±2.49）岁；并发症：糖尿病肾病11例、糖尿病性视网膜病变5例、神经系统疾病7例。两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①符合《内科学》［4］中关于T2DM的诊断标准；②临床资料完整。（2）排除标准：①其他类型糖尿病；②伴严重急性并发症。

1.3 方法 对照组予以常规护理：入院时带领患者及家属熟悉治疗环境，遵循医嘱按时服用相关药物；低糖食物为主；主动与患者建立良好的护患关系，对于其自身存在的问题应给予针对性的疏导；血糖控制不佳者皮下注射甘精胰岛素注射液，每隔15d检查血糖水平，目标值为空腹血糖（FPG）6.5mmol/L；出院时，给予患者饮食与用药指导。观察组采用三位一体精细化管理模式：（1）社区卫生服务中心：每个社区卫生服务中心至少培训1名主治医生与1名护士；主治医生负责调整患者的治疗方案；护士负责对患者的定期随访、并发症控制、健康教育、组织自我管理小组、双向转诊等；在社区发放控油壶、限盐勺、便携药盒、计步器、腰围尺等工具。（2）综合医院：对于社区“三位一体”模式中临床指标无法达标或重点病例提供引导转诊服务，通过社区护士或糖尿病医师开具转诊单，及时与综合医院内分泌专家联系；经过综合医院的治疗将患者临床指标控制在理想范围，并由综合医院指导患者携带住院信息、检查资料、治疗方案、预后措施等返回社区继续“三位一体”管理。（3）疾病预防控制中心：组织综合医院的专家定期到社区现场指导，评估患者并发症发生风险，指导社区医师及护士专业技能；每个月由经过培训的护士对患者进行健康宣教，采用多样化的活动形式帮助患者开展自我管理活动，并通过实际案例、同伴经验分享以提高治疗积极性，解决自身存在的困惑，每隔15d检查糖尿病指标并使用相应的药物控制在理想范围。连续干预6个月。

1.4 评价指标 （1）自我管理能力：采用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）［5］评估两组干预前、干预6个月时自我管理能力，包括饮食、锻炼、血糖监测及足部护理4个维度，共11个条目，采用7级评分制，每个维度0～7分，分数越高表示自我管理能力越好。（2）血糖水平：采集两组干预前、干预6个月时清晨空腹静脉血3ml，3 000r/min离心处理10min，使用罗氏全自动生化分析仪检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（GHb）水平。

1.5统计学方法 数据采用SPSS 24.0软件处理，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理能力比较 干预前，两组饮食、锻炼、血糖监测、足部护理评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月，观察组饮食、锻炼、血糖监测、足部护理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组自我管理能力评分比较（±s，分）

表1 两组自我管理能力评分比较（±s，分）

注：与干预前对比，*：P＜0.05

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2.2 两组血糖水平比较 干预前，两组FPG、GHb水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月，两组FPG、GHb水平均低于干预前，且观察组上述指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血糖水平比较（±s）

表2 两组血糖水平比较（±s）

注：与干预前对比，*：P＜0.05

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3 讨论

T2DM的发病机制主要为肌肉、脂肪等组织胰岛素受体的敏感度降低，出现不同程度的胰岛素抵抗，进而引起葡萄糖利用率下降［6，7］。同时，糖尿病相关的代谢失衡可大大增加微血管疾病的发生风险，需积极采取有效的干预措施。目前，针对T2DM患者的常规护理多以入院宣教与用药指导为主，但在患者离开医院后，严格的管理无法延续，导致血糖水平波动较大。研究表明，可获得性社会资源可能影响糖尿病患者自我管理能力，而采取系统性、规范化的管理模式可提高自我管理水平［8］。

本研究结果显示，干预6个月，观察组饮食、锻炼、血糖监测、足部护理评分均高于对照组，且观察组FPG、GHb水平均低于对照组，提示三位一体精细化管理模式在T2DM患者中的应用效果显著，可有效改善患者自我管理能力，调节血糖水平。分析其原因为：三位一体精细化管理模式是基于社区的“社区卫生服务中心-医院-疾病预防中心”的综合管理方式，是针对传统护理模式中的不足探索出的一套更适合糖尿病患者的疾病防控系统；T2DM患者在就诊时及时建立健康档案，并告知患者在回到社区后由社区医生、护士进行跟进治疗；由于社区医生更容易被患者接受，故对于患者的管理难度大大降低；通过发放控油壶、限盐勺、便携药盒、计步器、腰围尺等工具并指导患者正确使用可有效提高患者饮食、用药、运动等方面的自我管理能力。而疾病预防中心组织医院专家定期回社区对医护人员进行培训，并完善药物干预方案，可有效降低T2DM患者血糖水平。因此，三位一体精细化管理模式可充分利用社区卫生服务中心、医院、疾病预防中心的职能与技术优势，有效提高患者自我管理能力。

综上所述，T2DM患者采用三位一体精细化管理模式的效果显著，可改善自我管理能力，调节血糖水平。