袁蓉，赵先美

中南大学湘雅二医院重症医学科，湖南长沙 410011

目前，重症医学科已经逐渐成为医院危重患者的收治中心。护士交接班是护理工作中十分重要的环节之一，起着承上启下的作用，也关系到患者治疗及护理的连续性和准确性，对患者的预后有很大的影响[1]。有调查显示[2]，当评估患者存在安全隐患时，有22.7%的护士不愿意说出来，35%的医护人员认为交接班过程导致患者重要信息丢失。护士常常因为个人专业能力的差异出现漏报或者错报，汇报患者情况时往往只陈述表面问题，缺乏对问题的预见性思维。

为了保证交接班质量，提高交接班水平，保障不同班次护理责任和信息的有效准确传递，结合重症医学科的特点，设计基于SBAR 模式下的床旁交接班信息系统。利用床旁交接班信息系统，对重症患者的临床护理交接班信息进行规范管理，已取得初步成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年中南大学湘雅二医院与深圳迪聚海思科技有限公司合作，以患者为中心，分析了近5 年来重症监护护理信息记录的基础上，研发和建设了重症监护信息系统，并根据实际情况进一步开发设计出重症医学科床旁交接班信息系统。

1.2 系统设计与应用

该系统采用B/S 架构设计，对客户端计算机配置要求较低，跨平台，分布性强，系统功能核心部署在服务端，安装简单，便于使用和维护。

系统基本功能：系统可以按护士和管理员权限提供相应菜单，管理员拥有系统全部功能的所有操作权限，而护士只能查看患者基本信息、查看本组人员信息、查看和修改本人信息、查看所有交接班信息及修改护理患者交接班内容。系统按照国际互联互通标准有效集成整合HIS、EMR、LIS、PACS 导入患者信息及患者检验检查结果，无缝对接重症监护系统，导入患者生命体征、出入量、用药等信息。

1.3 SBAR 交接班流程

SBAR 是一种以证据为基础的标准沟通方式，在紧急情况下用来保证信息传递的准确性，也是世界卫生组织提出的一种标准化沟通模式。美国、英国医疗机构中已经使用这种沟通方式[3-4]，以减少因沟通不良而导致的不良事件的发生。

1.3.1 SBAR 交接班信息系统设计 传统护理交接班是对患者的基本信息和情况进行简单的阐述，没有对护理问题有深入的思考和了解，容易造成表达不清、口头交班漏交或错交、书面交班过多或过少、床边交接未突出重点查房对象、交班时间不合理等现象，直接影响护理效果[5]。

护理交接班时，由值班护士提供患者现状“S”，主要包括患者的基本信息，比如患者姓名、性别、年龄、床位号、所患的疾病、主治医生诊断结果、进行的手术名称、手术后患者情况等；患者背景“B”，主要包括患者的生命体征、既往病史、过敏史、现在的状态、病情变化情况、化验指标、医疗仪器监测到的生命特征等；对患者的评估“A”，主要包括患者实时的生命特征情况等，并给出合理的推测；提出建议“R”，主要包括已对患者采取的医疗、护理措施，并交代下一班需要关注的问题等。接班护士根据上一班的SBAR 交接班信息对患者进行交接检查，若有疑问则由交班护士完善SBAR 信息，如果合理则接班护士确认并接收交接班信息。SBAR 交接班流程见图1。

1.3.2 信息提取 交接班内容利用电子信息互联互通的优势，交接班内容由系统自动抓取、人工输入/选择和系统抓取后人工筛选3 种方式获取数据后形成，交接班内容来源汇总见表1。

2 临床实践

2.1 临床运用

由护理管理者向全科护士培训SBAR 理论[6]，学习系统上线前，由系统开发公司派专人对该科护理人员进行系统的操作培训，介绍系统的功能、操作流程以及注意事项等，所有护理人员接受培训后在护理管理者处接受考核，方可进行实际操作。

2.2 评价

图1 SBAR 交接班流程图

2.2.1 对象 护士作为护理行为的主导者，因此对交接班工具的选择有着举足轻重的作用。重症医学科专科护士共 64 名，其中工作年龄在 0～5 年（包括 5 年）有 14 名，6～10 年（包括 10 年）有 37 名，11～15 年（包括 15 年）有11 名，大于16 年的有2 名，在同一工作年龄分区里采用随机分配的方法平均分入A 组和B 组，即A 组32名，B 组32 名，两组人员在性别、年龄、学历和职称等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 护士床边交接班满意度问卷 通过汉化Sand-Jecklin 等[7]编制的英文版 NASR 量表（Nursing Assessment of Shift Report），量表由 17 个条目 5 个维度组成，即交班的效力与效率，保证患者的安全，促进患者参与，增进护士监控、合作、责任，提供患者所需信息[8]。A 组针对SBAR 信息系统交接班模式进行满意度调查，共发放问卷32 份，回收31 份，B 组传统护理交接班进行满意度调查，共发放问卷32 份，回收31 份，回收率均为96.9%。

2.2.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，行 t 检验，计数资料以例数表示，行 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.2.4 评价效果 A 组和B 组分别对SBAR 信息系统交接班模式和传统交接班模式进行满意度调查，调查结果显示，确保高效与有效沟通、充分了解患者病情和预防安全隐患等14 个条目在A 组和B 组的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 交接班内容来源汇总

表2 SBAR 信息系统交接班模式和传统交接班模式进行满意度调查结果比较[（±s），分]

表2 SBAR 信息系统交接班模式和传统交接班模式进行满意度调查结果比较[（±s），分]

项目A 组（n=31）B 组（n=31）t 值 P 值促进有效沟通确保高效沟通有利于识别患者病情变化帮助定位责任交接班专科性突出交班相对是无压力的增加监督机会促进患者参加预防患者护理及出院的延迟有利于预防患者的安全隐患感觉充分了解患者情况清楚患者护理计划清楚患者出院计划了解患者教育需求交班在合理时间内完成告知患者护士如何护理交接班中团队协作良好4.65±0.55 4.68±0.54 4.65±0.71 4.58±0.56 4.71±0.46 3.61±1.23 4.42±0.76 4.00±0.93 4.23±0.96 4.55±0.62 4.61±0.50 4.65±0.49 4.42±0.72 4.55±0.51 4.19±0.79 4.48±0.68 4.65±0.55 4.06±1.03 3.77±1.09 3.84±1.07 3.77±1.09 3.35±1.20 4.00±0.97 3.74±1.06 3.94±0.77 3.58±1.09 4.03±0.80 3.74±1.15 3.74±1.00 3.29±1.13 3.52±1.06 4.03±0.87 3.68±0.98 4.06±0.77 2.767 4.143 3.503 3.667 5.874-1.378 2.879 0.297 2.479 2.843 3.862 4.526 4.688 4.891 0.761 3.772 3.410 0.008＜0.001 0.001 0.001＜0.001 0.174 0.006 0.767 0.016 0.006＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.450＜0.001 0.001

3 基本成效

3.1 规范了重症床旁交接班流程

重症医学科床旁交接班信息系统采用SBAR 交接班方式，注重结构化、标准化交接班内容，建立责任传递规定，为医护人员提供准确和实时的信息，提升护理人员交接班的依从性。同时，电子版交接班完成后可打印留存下来，更加保证了内容的延续性。

3.2 提高了重症护理的工作效率

系统依赖ICU 重症监护系统自动采集患者生命体征、液体用药量、平衡出入量、重症评分，并自动记入患者部分SBAR 信息，大量减少了护士手写记录的时间。系统使床旁交接班信息更具及时性、准确性、简明性，使护士有更多的时间服务于患者，提高了工作效率和护理质量。满意度调查的研究结论也与邱金花等[9]观点相似，说明护士同样感知电子版SBAR 交接班的益处。

3.3 减少护理不良事件的发生

重症医学科的患者多病情危重，护理操作频繁且复杂，各个护理环节容易存在安全隐患，交接班不仔细容易对患者造成严重的后果[10]。重症医学科床旁交接班信息系统减少了由于床旁交接班不全、错交或者漏交给患者带来的不必要的伤害，促使接班者在接班过程中尽快充分评估和了解患者的基本情况，保证护理工作的连续性和完整性。

3.4 完善了交接班的质量管理

管理者根据所有患者的SBAR 信息及修改记录，对护士交接班内容进行分析，有效评价医护人员床旁交接班的质量，促进医护人员从单纯的护理知识和技术应用到全面观察分析思考问题，整体提升了重症医学科的业务水平。

3.5 实现了院区医疗的信息共享

重症医学科床旁交接班系统与医院现有的其他信息系统以标准化接口集成，实现了患者基本信息、检验检查、手术及其他各种报告资料信息的共享，有助于临床医务人员实时了解患者病程，对患者进行实施有效的治疗和护理。

综上所述，重症医学科床旁交接班系统提高了护士工作效率及交接班质量，最终更大程度地保证了患者的安全，该系统值得推广。