彭奇 胡智旭 郑师强 李晓东

冈上肌钙化性肌腱炎（CST）是一种以骤发性肩部疼痛及全方位活动受限为表现的自发性疾病，因钙质沉积在冈上肌腱内发病［1］，冈上肌钙化性肌腱炎的发病率在肩关节疾病中为2%～5%，常见的发病年龄为40～50岁，右侧较左侧多见，女性较男性多见［2］。以往对于CST常采用保守治疗，但对于部分顽固性疼痛，保守治疗无效后常常需要行开放手术切除钙化灶，但手术创伤大，术后恢复时间长。冈上肌钙化性肌腱炎的病因学和发病机理仍不明确，影响因素有长期劳作史、冈上肌退行性改变、近足印区缺血管、激素代谢及炎症反应等［3］。冈上肌腱钙化占肩部钙化性肌腱炎的80%［4］，也可累及肩袖的其它肌肉。冈上肌主要作用是外展、上举肩关节，维持肩关节力偶平衡，因其解剖生理因素最易损伤及发生退变。Codman在1934年提出冈上肌腱在近足印区1～2 cm范围是血供薄弱区域，最易发生退变损伤，在退变的基础上，局部钙盐代谢异常，导致钙盐沉积，从而发展为冈上肌钙化性肌腱炎［5］。急性发作期表现为无外伤后骤然肩关节剧烈疼痛、全方位活动受限、拒按，多数患者难以入眠。笔者利用关节镜下清理结合小针刀铲剥治疗CST，具有创伤小、恢复快的特点，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月至2019年11月海宁市中医院就诊有肩关节剧烈疼痛、夜间痛明显、全方位活动受限，X线及MRI提示为冈上肌钙化性肌腱炎患者31例（31肩），男13例，女18例；年龄41～62岁，平均（52±1.60）岁；平均体重（60±2.80）kg，随访资料完整。（1）纳入标准：术前影像学检查提示无肩关节骨性关节炎（OA），无骨缺损、无肩关节不稳，无肩峰撞击综合征；无外伤史，3个月内无手术史；患者起病急，疼痛明显，夜间疼痛加剧。（2）排除标准：有明确外伤史及核磁提示存在肩袖损伤及肩关节不稳。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 （1）手术方法：全身麻醉诱导顺利，取侧卧位，躯体后倾15°，上肢牵引外展50°，重量3 kg，标记肩峰、喙突、肩锁关节，常规消毒、铺无菌巾。血压控制在90～100 mmHg，肩部贴手术膜。常规后方、前上、前外、外侧入路，于肩峰后外角内侧2 cm、下2 cm“软点”处建立后方入路，以11号刀片切开皮肤，钝头穿刺椎带套管同方向刺入孟肱关节，依次探查肱二头肌长头腱及盂唇无损伤，活动肩关节，探查肱骨头关节软骨面无剥脱，探查肩袖关节面侧，找到关节面侧有炎性充血水肿，明确位置后可用定位针进行标记。取出关节镜，放入穿刺锥，套筒及穿刺椎退至皮下后，向前上方穿刺进入肩峰下间隙，分别建立前外侧及外侧入路用刨削器清理滑囊，探查冈上肌肌腱，找到肌腱表面“草莓斑”样改变，用0.6 mm×50 mm（针体直径×长度）华友小针刀（江苏华友医疗器械有限公司20172270978）刃口沿肌腱纤维走行方向刺入，铲剥松解4～5针，用钝头持续挤压周缘腱性组织，可见白色膏状物质流出，犹如“暴风雪”样改变，插入刨削器清理，反复探查直至无白色物质流出，C型臂X线机透视无钙化物残留。用探勾探查肌腱连续性，未发生断裂无需修补肩袖，对肩峰下间隙狭窄者可行肩峰成行术。吸引器吸尽关节腔内残余液体，缝合伤口，加压包扎，手术结束。（2）术后处理：术后加压包扎，佩戴肩关节外展支具，术后如敷料干燥无渗血，则术后隔日换药，鼓励患肢握拳、屈肘运动及甩肩锻炼。

1.3 评定标准 （1）UCLA肩关节评分：分别从疼痛、功能、主动上举范围、上举力量、患者满意度五方面来评定［6］，总分为35分：优34～35分，良29～33分，差＜29分。（2）手术疗效：根据UCLA肩关节评分标准评定，于末次随访进行肩关节评分，观察治疗前后肩关节功能变化，观察患者疼痛耐受以及生活改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例患者手术均顺利完成，无切口感染、神经血管损伤、钙化物残留、静脉血栓等并发症，术后4周内行握拳、屈肘运动及甩肩、被动上举锻炼，术后4周行主动上举等力量训练，肌力恢复5级，术后6周肩关节旋转、外展等功能恢复正常，肩关节疼痛减轻或消失，所有病例术后均获得随访，随访时间为2～13个月，平均6个月。末次随访与术前相比较，末次随访各单项分值均高于术前（P＜0.05），尤其在疼痛、功能方面改善明显。见表1。

表1 冈上肌钙化性肌腱炎31例术前及末次随访时UCLA评分比较［分，（±s）］

表1 冈上肌钙化性肌腱炎31例术前及末次随访时UCLA评分比较［分，（±s）］

疼痛 功能 主动上举范围 上举力量 患者满意度 总分术前 1.36±0.48 1.27±0.44 1.09±0.66 1.45±0.49 1.34±0.36 5.18±1.84术后 9.09±0.99 9.45±0.89 4.72±0.44 4.54±0.49 4.32±0.42 32.63±1.96 t值 10.85 12.57 32.41 28.21 31.26 36.42 P值 ＜0.05

3 讨论

3.1 研究特点 目前冈上肌钙化性肌腱炎的病因尚不明确，好发于40～50岁女性［7］。本次研究均为影像学诊断无肩关节OA，无骨缺损、无肩关节不稳，无肩峰撞击综合征；无外伤史，3个月内无手术史；排除有明确外伤史及核磁提示存在肩袖损伤及肩关节不稳。以往治疗采用冈上肌钙化灶切除［8］，这种方法创伤大、恢复时间长，肌腱缝合张力大且有损伤正常肩袖及软骨面的风险。利用小针刀先行钙化灶铲剥松解，为关节镜处理病灶提高有效路径，将其内部压力释放，降低局部高压，使用小针刀松解，可以显著提升效率，只需松解4～5针，即可达到效果。研究结果表明此方法简单、有效。

3.2 临床分期 根据临床表现结合病理生理变化，将钙化性肌腱炎分为4期［9］：（1）钙化前期（纤维软骨化）；（2）钙化物形成期（纤维软骨基质内钙盐沉积）；（3）钙化物重吸收期（细胞介导的钙盐吸收）；（4）钙化后期（肌腱修复）。此四期中的1、2、4期患者多无症状，或者体检拍片时偶尔发现，而第3期常表现为剧烈疼痛，活动障碍［10］。本组收治的31例冈上肌钙化性肌腱炎急性发作患者，均有肩部的剧烈疼痛、活动障碍、无法入眠，与此期钙化物溶解引发的化学炎症有关［11］。

3.3 治疗方法 冈上肌钙化性肌腱炎有一定自愈性，部分钙化灶可自行吸收，部分患者经非手术治疗效果明显。目前应用的非手术治疗方法主要有：（1）药物治疗：口服非甾体消炎药物。（2）肩峰下穿刺封闭治疗。（3）体外冲击波治疗：可以促进钙化物吸收从而缓解疼痛。对于经保守治疗无效、疼痛无法忍受影响生活的患者，可采取手术治疗。手术治疗方案分为开放手术和关节镜手术，以往常行开放手术清理钙化物，虽然可以更直观、彻底清除病灶，但损伤较大，恢复时间长。而关节镜下清理术具有创伤小、恢复快等优点，目前已经成为手术治疗的首选方法，结合小针刀松解可进一步提升疗效。

3.4 针刀原理 软组织损伤或病变后可产生的粘连、结疤，使韧带、筋膜的位置和运动时的方向发生改变，破坏静态和动态平衡，引起疼痛和功能障碍。小针刀剥离粘连、松解韧带及筋膜，使得局部血液循环重新恢复，降低局部致痛物质（如缓激肽、5-羟色胺等）的含量，可达到新的动、静态平衡。

综上所述，关节镜结合小针刀治疗冈上肌钙化性肌腱炎能够有效清除钙化物，改善肩关节微环境，提高患者UCLA肩关节评分，促进患者肩关节功能的恢复，具有临床推广价值。