温萃莉 杜永丽 贝剑宏

宫颈癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，在我国宫颈癌的发病率位居世界第二位，具有发病率较高，病情较严重等特点[1,2]。宫颈癌术后常并发尿潴留症状[3]。现阶段，留置尿管是干预尿潴留的常见手段，然而导尿管的长时间滞留可能会带来泌尿系统感染风险，严重影响患者的术后康复和身心健康[4，5]。因此，寻找帮助患者加速排尿进程，降低泌尿系统感染风险的有效安全的治疗途径，乃妇产科学特别重视的一大研究现实。近年来，笔者临床应用头针联合点穴疗法治疗宫颈癌术后尿潴留取得较好疗效，现将其相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年9月—2019年8月南方医科大学附属深圳妇幼保健院妇科病区诊断为宫颈癌术后尿潴留的患者72例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组年龄30～58岁，平均年龄(47.42±7.00)岁；肿瘤分期：5例II a期，13例I b期，18例I a期；病理类型：17例腺癌，19例鳞癌。对照组年龄31～57岁，平均年龄(47.56±6.62)岁；肿瘤分期：5例II a期，14例I b期，17例I a期；病理类型：18例腺癌，18例鳞癌。2组患者年龄、肿瘤分期、病理类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照《手术并发症学》[6]中尿潴留的诊断标准制定：尿频尿急，反复用劲但小便不畅，点滴不下，排尿时间延长，尿线变细或中断，但不伴尿道涩痛症状；查体时可见膀胱区隆起，叩诊浊音，可触及膨胀膀胱。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：采用国际妇产科联合会(FIGO)2000年宫颈癌的诊断标准；年龄在30～65岁；所有病例均经病理诊断，并于术前经由最少2名高级职称的妇科肿瘤医生确认，均在全麻下行广泛性全子宫切除加腹膜外盆腔淋巴结清扫术，术程顺利无严重副损伤，术后无其他严重并发症；知情了解本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、内分泌疾病、造血系统等严重原发性疾病者；伴有机械性尿路梗阻；拒绝针刺点穴，或晕针；精神病患者；依从性可能较差。

1.4 方法对照组：采用常规护理留置尿管处理：术前0.5～1 h留置双腔气囊导尿管。术后5 d夹闭尿管，每2～3 h嘱患者开放1次，开放时配合排尿动作。术后10～12 d 拔除尿管，并嘱其多饮水。采用B超监测第1次排尿的残余尿量。如残余尿量<100 ml，提示膀胱功能恢复良好；如残余尿量为100～200 ml，原则上继续留置尿管，如患者拒绝重置尿管，可予膀胱区热敷；如残余尿量>200 ml，即刻留置尿管，每2～3 h 开放1次，3～5 d后再拔尿管后重测残余尿量，直至残余尿量<100 ml为止。治疗组：在对照组的基础上同时联合头针和点穴疗法治疗。头针取穴如下。焦氏头针足运感区(前后正中线的中点旁开左右各1 cm，向后引平行于正中线的3 cm的直线)。患者仰卧位，常规消毒后，采用30 mm×40 mm毫针于针体与皮肤呈15°角沿头皮迅快进针刺入帽状腱膜下15～25 mm，得气后行小幅高频捻转平补平泻法2 min，留针30 min。留针期间配合点穴疗法，取穴包括天枢(双)、归来(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)、太溪(双)、肾俞(双)、膀胱俞(双)、次髎(双)、秩边(双)等。操作如下[7]：①点法分为一指点、三指点和五指点。根据用力强弱分为轻点、中点和重点。节律为一虚二实、二虚二实、三虚二实和五虚二实；②按法为单手单指按法和单手双指按法；③掐法采用拇指甲进行抓切；④拍法分为指拍法、指背拍法和掌拍法；⑤叩法分为指腹叩法和指尖叩法。按照先仰卧位，后侧卧位顺序选择相对应适合体位，手法由轻到重点按上述穴位，每个腧穴操作约1 min，一般点穴操作时间10～20 min即可。以上操作自术后第5天起，每天1次，直至成功拔管结束。

1.5 观察指标宫颈癌术后尿潴留患者临床治疗效果评估标准：显效：患者能自主排尿，且膀胱残余尿量<50 ml，可拔除尿管；有效：患者能自主排尿，且膀胱残余尿量在50～100 ml，可拔除尿管；无效：患者无法自主排尿或排尿不顺，且膀胱残余尿量>100 ml，仍需留置尿管。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[8]。

2 结果

2.1 2组患者临床总有效率比较治疗组治疗后的总有效率为97.22%，对照组为77.78%，2组的临床总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者导尿管留置时间及剩余尿量比较治疗后，2组的导尿管留置时间和剩余尿量比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者导尿管留置时间及剩余尿量比较 (例，

2.3 2组患者尿路感染率和尿潴留发生率比较经治疗后，治疗组的尿路感染发生率为0，尿潴留发生率为2.78%；对照组的尿路感染发生率为8.33%，尿潴留发生率为25.00%。2组的尿潴留发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者尿路感染率和尿潴留发生率比较 (例，%)

3 讨论

广泛性全子宫切除加腹膜外盆腔淋巴结清扫术是现阶段干预早期宫颈癌最常用的手术方式，而尿潴留为宫颈癌术后最常见的并发症[3，9，10]。现代医学[3]认为，宫颈癌术后尿潴留主要与术程中盆腔神经纤维损伤关系密切。支配膀胱排尿功能的副交感神经来自第2、第3和第4骶神经，这些神经纤维联合交感神经形成神经丛作用于盆腔。由于宫颈癌根治术范围涉及全子宫、主韧带、骶韧带及阴道上端2～3 cm范围内的组织，范围较广[11]，在术中牵拉膀胱，导致术后膀胱和输尿管下段失去支撑，且术中不可避免切断或损伤膀胱的支配神经纤维，从而导致神经性膀胱麻痹，膀胱逼尿肌无力，收缩不全，引起术后顽固性尿潴留。现阶段临床上多采用定时夹闭留置导尿管，然而长时间留置导尿管可能会引起尿路感染。因此，探讨中医特色疗法干预在术后尿潴留治疗中的价值，提高患者生活质量尤为重要。

从中医角度上看，本病属于“癃闭”范畴。本病的发生多是由于膀胱气化失调所致。从中医学脏腑辨证上看，皆因肾主水液而司二便，和膀胱相表里。由于患者术后耗气动血，肾和膀胱的气化失权，湿热瘀阻膀胱。本病病位在膀胱和肾，治疗当以通调水道、通闭理气为治则，使膀胱开阖有度，促进膀胱气化功能[12，13]。本研究中，治疗组在对照组常规护理基础上联合头针和点穴疗法进行干预。针灸治疗宫颈癌术后尿潴留近年来多有临床报道，可一定程度上改善其临床症状，减少留置尿管时间，并降低其尿路感染发生率[14]。所选头针“足运感区”位于督脉和足太阳膀胱经之间，内承督脉阳气，外合膀胱经气，通过针刺此区可激发两经经气，调动阳气，从而通调水道[15]。从现代医学角度上看，该区位于大脑皮层旁中央小叶的头皮投射部位。旁中央小叶作为高级排尿中枢，通过针刺此区可兴奋大脑高级排尿中枢功能，并提高脑皮质中枢对排尿的调节功能。所选贾氏点穴疗法是国家级非物质文化遗产保护项目之一，多年来笔者常在临床上应用并取得较好的临床效果[7,16,17]。根据现代力学原理，此点穴法在传统指压点穴基础上，采用弹击点穴法，具有速率快、力度大、气感强、透筋达骨等特点，使气至病所。其采用点、切、按、掐等手法刺激膀胱经、胃经等穴位，可通过经络效应，促进体内的气血畅通，使宫颈癌术后尿潴留患者的排尿功能得以逐渐恢复，且点穴干预时间较短，每次一般仅需10～15 min，患者容易接受，疗效满意，无不良作用。

本研究结果表明，在传统护理留置导尿管的基础上，头针联合点穴疗法可有效加速宫颈癌术后尿潴留患者自主排尿进程，促进术后排尿功能康复，并一定程度上降低患者泌尿系统感染风险，值得临床推广。但由于条件限制，本研究评估指标不够全面，尚缺深入回访等。未来研究需借助尿动力学检测手段，从储尿期最大膀胱容量(MBC)、最大尿流率(Qmax)、逼尿肌顺应性、最大尿流率时逼尿肌压力(Pdet Qmax)等角度分析其可能作用机制，这些研究将在今后临床工作中继续阐明。