张晓辉，王朋军

（1.河南省濮阳市台前县夹河中心乡卫生院皮肤科，河南 濮阳 457600； 2.河南省濮阳市中医院皮肤科，河南 濮阳 457600）

银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为常见，多在冬季加重[1]。本病目前尚无特效疗法，但并非不治之症。适当的对症治疗可以控制症状。由于本病是一种慢性复发性疾病，不少患者需要长期医治，而各种疗法都有一定的不良反应，其中，糖皮质激素及免疫抑制剂是常用的银屑病治疗药物且临床疗效显 著[2-3]，但停药后可迅速复发，而且再治疗更加困难，突然停药或减量过快还可诱发脓疱型银屑病，长期使用可产生一系列副作用[4]。但临床上出现很多为治疗银屑病引发的滥用糖皮质激素现象。为探求银屑病的合理应用，该研究选择2018 年2 月—2020 年6 月就诊于该院的银屑病患者329 例为研究对象进行调查，旨在分析银屑病患者滥用相关药物现状，为合理治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用问卷调查法对就诊于该院的银屑病患者329 例进行调查。纳入标准：①年龄15～85 岁；②符合《皮肤性病学》的寻常型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病的诊断标准；③同意参与该项调查；④病程≥1 年。排除标准：①入组前3 个月未 接受相关药物治疗患者；②基础疾病不能控制者、合并其他皮肤疾病者、相关治疗药物禁忌证者等。该研究经该院医学伦理审查委员会审查并批准。该研究属于横断面研究。共纳入329 例调查对象，其中男211 例、女118 例；年龄15～40 岁的76 例、41～60 岁的128 例、61～85 岁的125 例；病程1～4 年，平均病程（1.75±0.35）年；复发次数2～8 次，平均（2.97±0.84）次；寻常型银屑病251 例、关节病型银屑病13 例、红皮病型银屑病23 例、脓疱型银屑病42 例。

1.2 方法

1.2.1 研究分组

依据患者银屑病分型进行分组，分为寻常型组、关节病型组、红皮病组、脓疱型组。其中寻常型组纳入男161 例、女90 例；年龄15～40 岁的58 例、41～60 岁的104 例、61～85 岁的89 例。关节病型组8 例、女5 例；年龄15～40 岁的3 例、41～60 岁的5 例、61～85 岁的5 例。红皮病组男14 例、女9 例；年龄15～40 岁的6 例、41～60 岁的9 例、61～85 岁的8 例。脓疱型组男28 例、女14 例；年龄15～40 岁的9 例、41～60 岁的16 例、61～85 岁的17 例。4 组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 调查方法

该院自制调查问卷，内容主要涵盖患者性别、年龄、病程、既往用药名称、用药时间、既往复发及住院次数；并由患者的主治医生填写对应患者的银屑病分型、该次住院的用药种类、用药时间、是否发生重金属中毒。由两名经过培训的调查员发放并回收调查问卷，共发放350 份调查问卷，回收329 份，回收率为94.00%，符合调查需求。采用双人双录入形式完成数据录入过程，将患者既往用药经历及该组住院用药情况加以归纳，并形成最终的用药分类（糖皮质激素、免疫抑制剂、润肤剂、维A 酸类、靶向免疫调节剂）以及各种药物用药时间的现状资料，比较不同病程患者间的糖皮质激素、免疫抑制剂等药物用药时间超长例数、复发次数、重金属中毒发生情况等因素差异，确定滥用药物情况及发生原因。

1.3 评价标准

用药时间超长，依据药品说明书及临床常用疗程来进行评估，超长具体标准为：糖皮质激素＞3 周[6]、免疫抑制剂＞7 d[7]、润肤剂＞7 d[8]、维A 酸类＞8 周[9]、靶向免疫调节剂＞12 周[10]。重金属中毒依据铅汞砷金属中毒临床表现及尿液检查，明确诊断，且能够排除职业性重金属中毒可能。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件予以数据处理，计量资料以（±s）表示，行t 检验或单因素方差分析，两两比较应用SNK-q 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，行χ2检验，设定检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分型银屑病患者一般资料比较

不同分型患者间比较性别、年龄、应用靶向免疫调节剂治疗，差异无统计学意义（P＞0.05）；从病程来看，寻常型组低于红皮病组、脓疱型组，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节病型组仅低于脓疱型组，差异有统计学意义（P＜0.05）；从复发次数看，寻常型组低于关节病型组、脓疱型组，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节病型组高于寻常型组、红皮病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

从用药种类来看，寻常型银屑病的应用率超过10%的是糖皮质激素、维A 酸类、免疫抑制剂；关节病型组应用率超过10%的为糖皮质激素、免疫抑制剂、润肤剂（外用）、维A 酸类、靶向免疫调节剂；红皮病组应用率超过10%的药物种类为糖皮质激素、润肤剂（外用）、维A 酸类；脓疱型组应用率超过10%的药物种类是糖皮质激素。不同分型比较用药分类情况间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不同分型银屑病患者的不合理用药现状

研究显示用药时间超长方面，脓疱型组糖皮质激素用药占比高于其他组；关节病型组免疫抑制剂用药、润肤剂用药、维A 酸类、靶向免疫调节剂占比显著高于其他组；比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时各分型糖皮质激素和维酸类用药超疗程应用率较高。

重金属中毒方面，关节病型组占比69.23%出现重金属中毒高于其他分型，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 银屑病的用药情况

银屑病是受环境因素刺激，与遗传、免疫介导有关的皮肤炎症性疾病，其发病机制涉及血管增生迁移学说、炎症细胞浸润、角质形成细胞增殖等环节[11]。但目前为止，仍缺乏能够完全治愈银屑病及抑制复发的高效药物[12]。 这给滥用相关药物保留了大量生存空间。从患者方面看，滥用相关药物表现在盲目就医、试用偏方、自行加量 3 个方面[13-15]。研究显示[16]，重金属中毒是银屑病患者的常见并发症之一。从该研究结果看，该院就诊的银屑病患者中共占比32.21%（106/329）的出现重金属中毒，虽然不同分型的重金属中毒发生率存在差异，但发生率均超过20%，最高达到69.23%。考虑与既往口服矿物类中药有关，寻常型银屑病应用率低，考虑与疾病病灶局限，症状轻重有关[17]。关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病病情较重，患者急于治疗，容易听信广告、秘方等不科学的宣传资料，应用含有矿物类成分的中药“秘方”，甚至会加大药量服用，长期应用导致汞、铅、砷等金属中毒。

表 1 不同银屑病分型患者一般资料比较

表2 不同分型的用药时间超长及重金属中毒发生情况对比

从医生方面看，主要存在不规范用药及过度用药两个方面。不同类型的银屑病的治疗方案有所不同，但多数需要进行糖皮质激素治疗，以超强效型应用疗效最佳。维A 酸类适用于轻度寻常型银屑病。从该研究结果看，寻常型银屑病患者中98.80%应用糖皮质激素，高于其他类型患者（P＜0.05）关节病型组免疫抑制剂用药为38.46%、润肤剂用药为15.38%、维A 酸类为46.15%、靶向免疫调节剂占比为15.38%显著高于其他组（P＜0.05）。这一结果与Liu Z J 等[19]的研究结果相似。分析可见，银屑病主要以糖皮质激素、维A 酸类治疗为主。从药物使用方面看，糖皮质激素的超疗程应用率高，需引起重视。

由于糖皮质激素具有高效的抗炎及免疫抑制作用，一些非法行医者急于求成，也会非法添加糖皮质激素，当银屑病皮损消退后，突然停用，导致机体内肾上腺皮质分泌的皮质醇紊乱，导致组织损伤，炎症加剧。不同类型银屑病的治疗周期不同，但都不可以超过3 周。该研究中调查发现，超过3 周者并不少见。可见，皮肤科医生对银屑病的治疗，过度依赖糖皮质激素，因此急需临床医生改进，避免药物不合理使用。

3.2 银屑病的合理治疗

银屑病的治疗目的在于控制病情，延缓疾病分散到全身的进程，减轻皮损程度，降低患者自觉症状，避免疾病复发[20]。因此，需要强调安全性、个体化、系统性、合理的治疗原则。安全性：是以确保安全为首要原则，不可盲目追求近期疗效忽视用药所致的严重不良反应。正如患者或医生过度依赖糖皮质激素治疗，导致患者疾病复发及皮损加重等不良反应[21]。个体化：在制定治理方案时，需全面考虑患者的病程、疾病需求、经济水平、机体耐受性等多个方面，并了解既往应用中药治疗情况，合并症的用药情况，既往药物不良反应等，确定符合患者自身的个体化治疗方案[22]。系统性：应依据患者疾病严重程度，以一线药物治疗为主，即氨甲蝶呤、环孢素、维A 酸类；避免直接应用二线药物，如糖皮质激素、来氟米特等治疗。

综上所述，银屑病分型不同，用药差别较大，用药方面需重视疗程治疗，尤其是糖皮质激素长期应用导致皮损复发、免疫功能紊乱等，加重疾病负担，同时需要重视重金属中毒的识别，加强银屑病的科学治疗宣传力度。