张绪吉，王辉霞，刘翔宇

（河南省焦作市人民医院介入科，河南 焦作 454002）

造影剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）作为含碘造影剂常见的并发症之一，会增加患者获得性肾衰竭风险，病死率最高可达到14%[1]。近年来，含碘造影剂有所改进，但CIN 的发生率仍在7%左右[2]。同时造影剂诊疗方式逐年增多，尤其是冠脉介入诊疗、脑血管造影等领域倍受重视。研究认为[3]，CIN 发生与患者性别、年龄、并发症等多方面因素有关，如何更具针对性地选择造影剂，避免CIN 发生是医学影像学的研究重点。该研究选择2017 年1 月—2020 年3 月收治的行造影剂相关影像学检查患者312 例，旨在通过数据分析确定造影剂滥用所致的CIN 的影响因素，现报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的行造影剂相关影像学检查患者312 例，纳入标准：年龄18～65 岁；使用含碘造影剂治疗；愿意参与该研究。排除标准：出现造影剂过敏；应用造影剂前存在肾功能不稳定患者或慢性肾脏病及肾功能衰竭患者；伴肺炎、上呼吸道感染等急慢性感染患者、病历资料不全患者。312 例患者共纳入男性185 例、女性127 例；年龄18～65 岁，平均年龄（42.1±2.3）岁；应用碘普罗胺158 例、碘海醇90 例、泛影葡胺64 例；行冠状动脉造影术122 例、行冠状动脉介入治疗102 例、子宫输卵管造影术32 例、全脑血管造影术56 例。该研究经该院医学伦理委员会审议并通过。

1.2 病例分组

依据患者发生造影剂肾病情况进行分组，将出现造影剂肾病患者纳入CIN 组（72 例）、其他患者纳入对照组（240 例）。CIN 诊断标准为：单纯在应用造影剂48 h 内引发急性肾损伤，且可排除患有其他疾病所致的肾脏损伤，肾损伤以血清肌酐为确诊指标，血清肌酐在应用造影剂48 h 内浓度上升超过44.2 μmol/L 或较基线水平上升25%。

CIN 组男性44 例、女性28 例；年龄18～65 岁，平均年龄（42.2±2.1）岁；应用碘普罗胺36 例、碘海醇21 例、泛影葡胺15 例；行冠状动脉造影术28例、行冠状动脉介入治疗24 例、子宫输卵管造影术7例、全脑血管造影术13 例。对照组男性140 例、女性 100 例；年龄18～65 岁，平均年龄（41.0±3.2）岁；应用碘普罗胺122 例、碘海醇69 例、泛影葡胺49 例；行冠状动脉造影术94 例、行冠状动脉介入治疗78 例、子宫输卵管造影术25 例、全脑血管造影术43 例。两组患者性别、年龄、应用造影剂种类、造影术类型间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

由该院医生调阅相关患者病历，经基础疾病调查（将伴发糖尿病、贫血、高血压、高脂血症、心力衰竭、低血压、心肌梗死、脑梗死等疾病并发症加以合并）、自身情况调查（采集患者性别、年龄、造影剂种类、造影剂用量、甘油三酯、胆固醇、体质量、水化疗法应用、造影前肾毒性药物摄入情况、造影术类型）。比较CIN组及对照组的基础疾病、自身情况调查与统计结果，将差异有统计学意义的数据代入Logistics 回归分析，确定产生CIN 的危险因素。

1.4 统计方法

采用 SPSS 24.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检 验；多因素分析采用Logistics 回归分析，通过LR向前逐步选择法纳入变量并进行分析。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 基础疾病、自身情况调查结果

312 例患者中存在CIN 共72 例，发生率占23.08%。CIN 组与对照组相比，性别、年龄、贫血、脑梗死、造影剂类型、胆固醇、造影术类型间差异无统计学意义（P＞0.05）；CIN 组的糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭、低血压、心肌梗死的并发症发生率、造影剂用量、甘油三酯、造影前肾毒性药物摄入率均较对照组有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；CIN 组患者体质量、水化疗法应用率均较对照组有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表 1 两组患者一般资料单因素分析结果比较

2.2 CIN 的危险因素Logistics 回归分析

经LR 向前逐步选择法将糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭、心肌梗死、低血压、造影剂用量、甘油三酯、体质量、水化疗法、肾毒性药物摄入病例数据纳入方程，经Logistics 回归分析可知，2 型糖尿病、高血压、心肌梗死、造影剂用量、甘油三酯、肾毒性药物摄入是发生造影剂肾病的危险因素（OR＞1, P＜0.05），水化疗法属于CIN 的保护性因素（OR＜1, P＜0.05），见 表2。

表2 CIN 的危险因素Logistics 回归分析

3 讨论

CIN 的发病机制较为复杂，多数学者认为[4]，造影剂存在的直接毒性及肾髓质的缺血、缺氧是产生的主要原因。碘造影剂多属于高渗性药物，不良反应较多，如引发静脉炎、过敏反应、肾损伤等。该研究调查发现，312 例患者中存在CIN 共72 例，发生率占23.08%。据调查，应用高渗性碘造影剂患者发生CIN 比率为27%。这一结果与该研究结果相似[5]。可见该研究数据在一定程度上具有代表性。目前，国内外针对造影剂及危险因素报道，主要将年龄、合并慢性肾脏病、糖尿病及造影剂种类作为观察指标，临床上多以钙通道阻滞剂、充分水化、氧化剂等作为预防方式[6]。

国外已经将糖尿病、大量应用造影剂、慢性肾脏病患者作为CIN 的独立危险因素并加以肯定[7]。该研究结果证实，糖尿病、高血压、心肌梗死、造影剂用量、甘油三酯、肾毒性药物摄入是发生造影剂肾病的危险因素（OR＞1, P＜0.05），水化疗法属于CIN 的保护性因素（OR＜1, P＜0.05）。从并发症方面看，该研究最终仅发现糖尿病、高血压、心肌梗死3 种疾病可作为CIN的独立危险因素。一项针对糖尿病大鼠的研究认为[8]，糖尿病合并CIN 大鼠肾脏中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neu-trophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）表达明显增多，NGAL 增加会导致急性肾损伤发生。而伴发高血压患者的肾脏内皮细胞功能下降，应用造影剂后出现肾髓质缺血缺氧风险增加[9]，高血压患者多应用利尿剂，患者尿量增多，脱水，继而出现尿酸盐沉积，增加肾小管堵塞风险[10]。心肌梗死患者多数需要进行急诊PCI 手术，PCI 术后激发CIN 是一个多因素共同作用的结果[11]。研究证实[12]，心肌梗死与慢性肾脏病存在密切相关。

从造影剂用量方面看，国外学者认为[13]，最大造影剂用量不应超过300 ml，降低造影剂用量可有效避免CIN 发生风险。因此，可将造影剂用量作为CIN 发生的一个预测因子。研究证实[14]，冠心病行冠状动脉造影后CIN 的危险因素与甘油三酯有关，甘油三酯升高会加重动脉中样硬化风险，且甘油三酯升高会加剧糖尿病、高血压等疾病发生风险。虽然，国内对甘油三酯与造影剂肾病的关系仍存争议，但对于甘油三酯升高患者在应用造影剂时需谨慎对待。造影术前24～48 h 需停用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂等[15]，部分学者[16]认为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂不必停用，但双胍类会抑制糖异生，造成肾脏乳酸堆积[17]，袢利尿剂被部分医师错误认为可有效预防CIN 发生[18]，但实践中袢利尿剂会增加低血容量风险，诱发CIN 风险[19]。因此，对造影剂用量严格把控，停用肾毒性药物是避免CIN发生的有效途径。

水化疗法是预防CIN 发生的有效措施，具有增加肾血流量、抑制肾小管内造影剂浓度升高，缩短造影剂停留时间，避免肾小管内结晶，最终减少肾小管上皮细胞损伤风险，实现避免CIN 发生的保护作用[20]。但该研究存在一定不足，研究数据来源于回顾性病历资料，未来将应用多中心前瞻性研究进一步验证该研究结果的准确性。

综上所述，造影术前应充分了解患者的甘油三酯水平、合并糖尿病、高血压、心肌梗死，避免碘造影剂高剂量应用，术前停用肾毒性药物，强化水化疗法干预，促进造影剂的合理化使用，以避免造影剂滥用风险。