覃明

广州市红十字会医院重症医学科(广东广州 510220)

机械通气是ICU老年危重患者重要的呼吸支持方式，呼气末气道正压(positive end-expiratory airway pressure,PEEP)通气能有效改善患者的通气和氧合状态。肠内营养(enteral nutrition,EN)是ICU老年机械通气患者重要的营养支持方式[1]，该类患者处于应激状态，自身调节能力差，早期肠内营养过程中易发生喂养不耐受(feeding intolerance,FI)[2]。有研究[3]表明，FI是增加危重症患者ICU住院时间、机械通气时间和死亡率的独立因素之一。因此，评估机械通气状态下ICU老年患者EN的耐受情况,采取相应措施，是预防FI，改善患者预后的重要措施。本研究通过分析PEEP与腹内压(intral-abdominal pressure,IAP)的相关性，依据IAP与胃肠功能相互影响的病理生理学关系，探究PEEP与FI的相关性，为临床进一步提高老年机械通气患者EN安全性和质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2018年12月在我院ICU行气管插管机械通气治疗的80例老年患者作为研究对象。

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)入住ICU时间≥7 d；(3)接受EN治疗的气管插管机械通气患者。

排除标准：(1)既往胃肠手术史或现有胃肠疾患的患者；(2)入ICU时IAP>20 mmHg的患者；(3)研究期间发生以下情况者，如出院、死亡、停用呼吸机。

本研究中男46例，女34例，年龄60～89岁，平均(76.25±8.79)岁。

1.2 研究方法 患者入科后常规留置鼻肠管，通过腹部X线拍摄确定管道位于空肠。收集患者EN开始后7 d内的腹内压力数值，观察FI(腹泻、便秘、呕吐/返流、胃肠道出血)发生情况。IAP监测依据腹腔间隔室综合征世界联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS)标准[4]，每隔6 h监测1次腹内压。具体方法如下：患者平卧位，排空膀胱，采用无菌原则消毒导尿管和尿袋连接口，连接江苏康进医疗器材有限公司生产的一次性使用膀胱冲洗器,夹闭排尿端，通过膀胱冲洗器向尿管中注入25 mL 0.9%氯化钠注射液，以患者的腋中线为基准调节零点，读取一次性膀胱冲洗器中液面稳定后的数值。为减小误差，每隔5 min测量1次，重复测量3次，取3次的平均值。在肠内营养开始前测定腹内压基线值。每次测量腹内压时记录对应的呼吸机PEEP值。

1.3 判断标准

1.3.1 FI判断标准 当患者出现呕吐或反流、便秘[5]、腹泻、胃肠道出血中的一项或多项时，即可判定为FI。患者在EN`开始后7 d内(含7 d)未出现上述任一症状，即可确定为EN耐受[6]。

1.3.2 IAP分级标准 IAP<12 mmHg为正常腹内压(0级)。IAP≥12 mmHg为腹内高压(intral-abdominal hypertention,IAH)，共分为4级，分别是Ⅰ级12～15 mmHg，Ⅱ级16～20 mmHg，Ⅲ级21～25 mmHg，Ⅳ级≥25 mmHg[4]。

2 结果

2.1 研究对象的IAP水平 研究对象的IAP基线水平较低，以0级为主，没有Ⅱ级及以上者。EN开始后7 d内IAP的平均水平以0级和Ⅰ级为主，Ⅱ级和Ⅲ级腹内压频数明显增多，无Ⅳ级腹内压。患者腹内压基线水平与EN后7 d内腹内压平均水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究对象的IAP水平(n=80)

2.2 研究对象FI发生情况 研究对象FI发生率为72.5%，主要表现为腹泻(40%)。见表2。

表2 研究对象FI发生情况 (n=80)

2.3 研究对象PEEP与IAP的相关性 经偏相关分析，老年机械通气患者EN 7 d IAP与PEEP值呈正相关(P<0.01)，PEEP对IAP的基线水平产生影响(P<0.01)，老年机械通气患者IAP与FI呈正相关(P<0.01)，且FI主要表现为腹泻(P<0.05)，IAP基线水平与FI呈正相关(P<0.01)。见表3。

表3 研究对象PEEP、FI与IAP的相关性(n=80)

2.4 PEEP、IAP预测FI的ROC曲线分析结果 PEEP、IAP预测FI的ROC曲线分析结果见图1～2和表4～5。

图1 PEEP预测FI的ROC曲线

图2 IAP预测FI的ROC曲线

表4 PEEP预测FI的ROC曲线分析结果

3 讨论

3.1 PEEP对肠道功能的影响 本研究发现，使用PEEP通气的老年患者易发生腹泻。行机械通气治疗的患者多存在一定程度的缺氧，肠道组织对缺血缺氧高度敏感。PEEP是机械通气患者呼气相向吸气相转换时气道内的压力，具有维持气道和肺泡扩张、减少肺泡液体渗出、促进氧气扩散的作用，其增加了胸腔内的压力，对心脏和血管具有挤压作用，导致血液回流受阻，心脏射血阻力增加，心脏每搏输出量和心排血量减少[7]，肠道血流灌注不足,肠道组织细胞缺氧。肠道组织细胞无氧代谢破坏了肠腔内的平衡状态，导致菌群失调,肠道细菌代谢产物增加，刺激肠嗜铬细胞(enterochromaffin cell, EC)合成并分泌大量5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)[8-9]。生理状态下，肠上皮细胞的5-羟色胺转运体(serotonin ttransport, SERT)可将大部分5-HT重新摄取进入细胞内，另一部分5-HT则经单胺氧化酶(manoamine oxidase, MAO)降解为5-羟吲哚乙酸，随尿液排出。肠道菌群失调引发的肠道炎症刺激免疫细胞合成并释放大量的炎性介质，抑制肠黏膜上皮细胞SERT的合成并减弱其功能，使其对肠腔内5-HT的摄取减少，导致小肠细胞外5-HT量增多[10-11]，进而刺激肠道快速排空[12-14]。另一方面，5-HT与相应受体结合，可促进肠黏膜血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的合成和释放，刺激肠上皮分泌水和电解质，松弛肠道平滑肌，使粪便快速通过，水分不能完全吸收，导致腹泻[15-16]。

3.2 PEEP与IAP具有相关性 本研究发现，PEEP通气会使IAP升高，这与国内学者研究一致[17-18]。机械通气是一种正压通气方式，PEEP的使用进一步提高了气道和肺泡内的压力，使其扩张，功能残气量增加，胸腔压力增大，膈肌下降，压力的传导作用使IAP升高[19]。持续的PEEP通气将影响肠道的血液循环[20]，引起肠道平滑肌细胞缺血缺氧，其运动所需能量供应不足。在缺氧状态下，线粒体复合物Ⅲ(泛醌-细胞色素C还原酶)的损伤是活性氧族(ROS)的主要来源[21]。ROS增多会影响线粒体呼吸链复合物的活性，线粒体氧化磷酸化受阻，三磷酸腺苷生成减少，肠道平滑肌收缩舒张动力不足，肠道蠕动减弱，肠道内容物的排泄减慢，摄入物在肠道积留，在细菌的发酵下产生气体，不易排出，引起IAP升高。

3.3 机械通气患者FI与IAP相关 本研究显示，随着IAP升高，老年机械通气患者发生FI的风险加大。IAP升高阻碍肠黏膜微循环，导致肠绒毛细胞缺血缺氧，绒毛萎缩、断裂、脱落，肠黏膜水肿，肠道有效吸收面减小，吸收和分泌功能减退，最终发生FI[22]。本研究发现老年机械通气患者IAP与胃肠道出血的相关性没有统计学意义(P>0.05),这与部分学者的研究结果一致[23]。

3.4 PEEP、IAP基线水平、EN 7 d内IAP水平预测FI的临床价值 国内外学者[24-26]认为，当PEEP>10 cmH2O可对IAP及肠道功能产生较大影响。目前低水平PEEP对肠道功能的影响尚未明确。由本研究结果中PEEP判断FI的ROC曲线图及分析结果可看出，EN后7 d PEEP的AUC为0.940，具有很好的临床预测价值。通过分析ROC曲线和计算Youden指数，确定机械通气引发FI的PEEP值最佳临界点为3 cmH2O，其敏感度为93.1%,提示低水平PEEP对老年机械通气患者的肠道功能也有影响。由IAP判断FI的ROC曲线图和分析结果可看出，IAP基线水平与EN 7 d内IAP的AUC分别为0.929和0.995，临床预测价值高。经分析ROC曲线和计算Youden指数，确定IAP基线水平与EN 7 d内IAP的最佳临界点为7.75 mmHg和11.05 mmHg，其敏感度均为96.6%，可靠性好，可作为判断ICU老年机械通气患者FI的观察指标。

综上所述，低水平PEEP对老年机械通气患者的肠道功能产生负面影响。PEEP、IAP基线水平、EN 7 d IAP水平与ICU老年机械通气患者FI呈正相关，对FI的发生具有良好的预测性。对于老年患者，当IAP基线水平超过7.75 mmHg、EN 7 d内IAP超过11.05 mmHg且PEEP不低于3 cmH2O时，应采取措施预防喂养不耐受的发生。