孟竹达，赵二鹏

（长治市人民医院 山西 长治 046000）

胆道结石对老年人的身体健康有着严重影响，患者出现胆道结石急症后，病情比较严重，而且发病急。针对老年人胆道结石，一般会采用手术治疗的方式，但是因为老年人身体衰老，他们可能存在其他系统器官隐患，免疫力显著降低，因此手术耐受力比较差，在实施手术治疗措施之后，术后病死率比较高，而且并发症发生几率较高。因此，需要持续优化老年胆道结石外科手术治疗方法，以下是具体研究内容。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取老年胆道结石患者共112 例，患者就诊时间在2017 年5 月—2019 年5 月。112 例中包括50 例（44.7%）择期手术患者，62 例（55.5%）急诊患者，94 例（84.0%）并存急性疾病患者，68 例（60.8%）患者有一种并存疾病。包括61 例（54.6%）女性患者和51 例（45.4%）男性患者，患者的平均年龄是71 岁，经过CT 扫描检查和B 超检查，全部确诊为胆道结石。合并急性胆囊炎患者98 例，占比87.6%，合并慢性胆囊炎患者14 例，占比12.4%；左肝内胆管结石患者15 例，占比13.5%，右肝内胆管结石8 例，占比7.2%，胆囊合并胆总管结石31 例，占比27.8%。伴有急性胰腺炎患者12 例，占比10.8%，伴有急性胆管炎患者11 例，占比9.9%。此外，患者前列腺增生、十二指肠溃疡、肝硬化、肺心病、肺气肿、心肌梗死、支气管炎、冠心病、高血糖、高血脂、高血压患者例数分别是6 例、2 例、3 例、4 例、10 例、13 例、19 例、28 例。

1.2 方法

手术准备：患者登记入院之后，实施肾功能、肝功能、肺功能、心功能、血脂、血糖、电解质检查，评估患者的营养状态和重要脏器状态。利用CT 检查和B 超检查的方式分析胆管扩张状况和结石分布情况。外科医生应全面评估和分析检查结果，治疗患者存在的基础疾病，同时避免出现感染。全部患者在控制基础病病情后的48h之内实施手术治疗。

手术方法：分析患者胆道结石分布位置，结合患者情况采取针对性取石方式。78例患者采取单纯胆囊切除手术，12 例患者切开胆总管并且切除胆囊，取胆道结石置T 管引流。52 例患者切开胆总管取胆道结石，同时置T 管引流。手术时间60 ～180 min。结合患者症状选择恰当、合理的手术方式比较关键。如果患者的局部解剖清楚而且病情允许，那么尽可能切除胆囊。如果患者伴有化脓性胆管炎和胆总管结石，需要切开胆总管取石和探查，采取直流T 管引流的方式。如果患者合并急性出血坏死性胰腺炎，需要切开胰腺背膜减压，清楚胰腺坏死灶，采取T 管引流的方式。手术过程中，遵循“救命为主”的原则，如果患者水肿严重、胆囊粘连，难以实施胆囊切除术，那么靠考虑使用胆囊造瘘术或者胆囊部分切除术，针对化脓性胆管炎患者和胆道梗阻患者，需要重视胆管引流和解除梗阻。如果患者在手术后有胆管残石，需要等患者病情稳定之后，采取经T 管瘘道取石的方式。

术后处理：在手术结束之后，针对患者的情况，指导患者服用抗生素，重视对基本疾病的处理。在临床护理中，关注患者的症状变化，利用输液等模式提供营养支持，促进患者的恢复。主要使用低毒、有效、广谱的抗生素，关注患者基础疾病情况。针对患者进行心电监护，了解患者血糖状况和电解质状况，检查肾功能和肝功能。

2.结果

2.1 治疗疗效

112 例老年胆结石手术患者进行相应的治疗后，痊愈95 例，治疗痊愈率为84.82%；病情好转12 例，病情好转率为10.71%；死亡5 例，死亡率为4.46%，详见表1。

表1 112 例老年胆道结石患者手术治疗效果和并发症发生情况

2.2 并发症发生情况

112 例老年胆结石手术患者进行相应的治疗后，并发症发生率为22.32%，详见表2。

表2 112 例老年胆道结石手术患者并发症发生情况

3.讨论

3.1 老年胆道结石的特征分析

第一，老年人病情变化速度快而且体征和临床症状不典型，患者的腹壁脂肪沉积和腹肌渐弱，很少出现典型腹膜刺激症。一些患者由于WBC 不提升，所以容易产生误诊问题。第二，老年人胆道结石患者并存病比较多。老年人往往还有其它种类的慢性疾病，他们的器官功能比较弱，心血管系统出现了各种问题。同时，消化系统，呼吸系统也出现了问题。本研究中患者并存消化系统、心血管系统疾病，这都会影响到患者的手术耐受力和抗病能力。而且这些疾病往往会加重病情，掩盖了急腹症的症状，显著提升了诊疗难度。

3.2 手术时机的选择

在选择老年人胆道手术时机方面，应考虑到老年人对感染和创伤的应激能力水平，这种情况下，实施急诊手术的风险比较大，所以结合实际情况尽可能不实施急诊手术。老年人集体反应能力低，而且体质较弱。在出现急性胆囊炎之后，会引发化脓坏疽，严重的可能出现全身重度和穿孔症状，大多数患者并存急性胰腺炎、化脓性胆管炎、胆总管结石，所以应尽快手术治疗。患者发病48 h 之后，会存在炎症，粘连和水肿严重，手术过程中胆囊三角解剖不清，手术出血会伤害到胆管。针对这种情况，一般采取保守治疗措施，如果无法通过保守治疗控制炎症，进而产生腹膜炎、穿孔和胆囊坏疽时，需要尽快开展手术。在保守治疗过程中，患者可能出现腹膜炎、黄疽和高热等体征，需要采取有效处理措施[1]。如果胆道结石患者合并化脓性胆管炎和重症急性胆囊炎，决不能延误治疗时机，很有可能导致患者死亡[2]。

3.3 使用预防性抗生素

在手术麻醉之前，通过静脉使用1 剂量的光谱抗生素，目的是保持血液的抗菌水平。如果手术时间多于四小时，则需要追加1 剂量。利用这种方法能避免出现切口感染，同时合理控制手术治疗费用，能降低术后抗生素使用量，防止出现耐药菌株或者双重感染。针对择期手术患者，预防院内感染和切口感染。在患者急性炎症期间使用抗生素，一方面能发挥预防作用，另一方面还能发挥治疗作用。

3.4 静脉营养支持措施

老年患者存在炎症，接受手术后需要给予营养支持。他们在短时间内无法通过胃肠道进食，必须通过静脉营养支持措施来补充热量，这样能满足病人的营养和热量需求，消除低蛋白症和负氮平衡。手术实施静脉营养支持比较关键，能维持机体营养、满足患者分解代谢状态下的热糖脂热量需求，控制体内脂肪和蛋白质的消耗，完善患者的免疫体系，纠正电解质和水、酸碱的不平衡情况，避免出现微量元素和维生素缺乏等营养问题。在老年人的胆道结石手术康复过程中，通过静脉营养支持，能保障他们的生活质量[3]。

3.5 并发症的处理措施

针对老年胆道结石患者，应在术前就检查患者各项指标，明确患者并存症的情况，制定科学的治疗和并发症预防方案。结合患者情况，做好手术之前的准备，保持患者的心率和血压平稳，预防心律失常的问题。针对糖尿病老年人，利用胰岛素控制血糖，保证患者的血糖水平符合正常数值。在手术过程中，及时监控尿糖和血糖，在营养支持过程中给予降糖药物。如果患者患有陈旧性心肌梗塞和冠心病，需要重视心电监护。如果情况必要，指导患者服用心血管药物，预防心肌梗死疾病[4]。老年人的肺顺应性比较差，吸烟者比较多，可能合并慢性肺部疾病，手术之后可能出现肺炎和肺不张问题[5]。老年人愈合能力不足，应根据情况延长拆线时间[6]。