孙力 刘春艳 杨杨 李曼 刘佳 余绍明

下颌阻生第三磨牙(mandibular impacted third molars，MITM)因解剖位置关系在临床上易引起冠周炎、邻近磨牙龋坏、间隙感染等并发症。下颌神经管内有下牙槽神经、血管等重要组织。下颌阻生第三磨牙牙根解剖变异较大、与下颌神经管关系复杂，其拔除过程中容易造成下牙槽神经(inferior alveolar nerve，IAN)损伤，因此术前评估下颌阻生第三磨牙牙根与下颌神经管的位置关系具有重要临床意义[1-2]。以往研究下颌阻生第三磨牙与下颌管关系的文献较多，但未见系统的分型。作者根据临床资料和经验以及回顾文献，将下颌阻生第三磨牙与下颌管密切关系进行了系统的分型。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011 年1 月～2019 年12 月在原总后勤部第一门诊部口腔医疗中心拔除的下颌阻生第三磨牙3 237 例，其中确定的阻生牙与下颌神经管有密切关系的296 例(9.1%)。 男性114 例，女性182 例；年龄17～63 岁，平均年龄29.27 岁。牙位38 区89 例，48 区207 例；牙根数1 根(含融合根、凹形根)108 例，2 根184 例，3 根3 例，4 根1 例。

1.2 方法

根据曲面体层X线检查，锥形束CT检查和全部手术纪录资料统计，结合Winter阻生牙分类，在此基础上将阻生牙与下颌管的密切关系作分型。下颌阻生第三磨牙与下颌管间骨质≤1 mm或骨缺失定义为密切关系并纳入研究对象。

1.3 分型标准

根侧型(root lateral type)：下颌管位于阻生牙根的侧面，可位于颊侧，也可位于舌侧，两者间骨质≤1 mm或骨缺失。邻管型(adjacent tubular type)：下颌管位于阻生牙根尖下方，两者间骨质≤1mm或骨缺失。入管型(in tube type)：阻生牙根进入下颌管内。骑管型(horizontal tube type)：阻生牙双根骑跨于下颌管上。卧管型(horizontal tube type)：阻生牙长轴全部或大部躺卧于下颌管上，两者间骨质≤1 mm或骨缺失。混合型(mixed type)：阻生牙具备上述两种特征，如三根牙近中双根骑管型，远中单根邻管、入管型或根侧型(图1～2)。

2 结 果

下颌阻生第三磨牙按Winter分类和本研究制定的要求与标准分型，阻生牙与下颌管密切关系分为七类六型。

3 讨 论

下颌阻生第三磨牙最早由Winter提出按阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分类。此后，Pell和Gregory分类，是根据阻生第三磨牙与下颌升支及第二磨牙的关系以及高低位分类。临床上拔除下颌阻生第三磨牙容易引发下牙槽神经损伤，由此进行了大量的研究[3-6]并获得共识：下颌阻生第三磨牙与下颌管关系复杂，是手术造成下牙槽神经损伤的重要因素之一。前人对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管的研究文献很多，但未见根据下颌阻生第三磨牙与下颌管关系的分型报道。本研究提出的下颌阻生第三磨牙与下颌管密切关系的分型，简单明了，有实用价值。

A： 根侧型; B: 邻管型; C: 入管型; D: 卧管型; E: 骑管型; F: 混合型

A： 根侧型; B: 邻管型; C: 入管型; D: 卧管型; E: 骑管型; F: 混合型

拔除下颌阻生第三磨牙，常采用曲面体层X线摄像检查，能帮助确定阻生牙的分类，当阻生牙与下颌管关系密切，其应用价值受限。无论何种情况，只有明确两者的相互关系，才可能在术中避免误伤下牙槽神经。在曲面体层X线检查中确定阻生牙与下颌管的密切关系，当两者相邻不能判断下牙槽神经血管束是否暴露；阻牙与下颌管重叠以及彼此间关系不清楚，均可归为密切关系，应进一步检查明确。

本文提出的分型标准，是基于资料中阻生牙与下颌管的关系而定。由于锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography，CBCT)的应用，从根本上解决了曲面体层X线摄像临床应用的不足。CBCT检查是通过高分辨率扫描及三维重建技术(三维关系精确可达0.15 mm)能精确显示阻生牙与下颌管的相互关系，确定分型标准。

口腔教科书中对下颌阻生第三磨牙的阐述仅限于阻生牙分类，而无与下颌管密切关系的分型。由于在拔除下颌阻生第三磨牙手术中，发生下牙槽神经损伤的解剖因素是重要原因，本研究将阻生牙与下颌管复杂的关系分型，达到明确提示各型手术的风险及部位。另外，下颌阻生第三磨牙Winter分类已被广大口腔医务工作者所熟悉，在此基础上进一步将阻生牙与下颌管密切关系加以分型，起到阻生牙分类分型的结合，有利于教学的系统性和完整性，易于学习理解。

本研究对3 237 例下颌阻生第三磨牙的曲面体层X线摄像分析，其中有9.14%的病例阻生牙与下颌管关系密切，且形式多样； 再根据CBCT检查结果将其分为以下六种类型：根侧型、邻管型、入管型、卧管型、骑管型、混合型，其临床发生率分别为： 30.40%、50.33%、4.72%、13.51%、1.01%、0.34%，邻管型发生率最高，根侧型次之，混合型发生率最低(表1)。

根据本研究组的经验，不同分型的手术难度差别较大。拔除邻管型牙，一般风险较小，术中如能充分解除牙上部阻力多可顺利完成手术。需要注意的是遇较小断根，在摘取时应严禁使用根尖挺、小骨凿敲击增隙。可用细长裂钻精准扩大少许牙周膜间隙后拨除，此操作要求术者经验丰富且精细准确。根侧型牙，下颌管位于牙舌侧时，其间骨质缺失的比例较高，手术造成下牙槽神经损伤的机率也较多。凡遇下牙槽神经暴露的病例，一切操作均应避开神经暴露点，如解除牙阻力、强吸引、刮治等。低位阻生的入管型、骑管型、混合型牙牙根细长弯曲者，一旦发生较小的根折，受视野狭小的限制，取根时极易造成下牙槽神经的损伤。有效的预防方法是，按解除阻力的设计，主动准确的分冠分根，多可避免小断根。拔除低位卧管型牙，更需要精细准确的操作，防止裂钻磨透所拔牙的牙体底部进入下颌管而伤及神经血管束是关键。

表1 下颌阻生第三磨牙与下颌管关系的分类分型统计表 [n(%)]

对阻生第三磨牙与下颌管两者关系密切牙的手术，我们的经验是：(1)术前确定阻生牙与下颌管关系的分型，手术风险点的准确位置； (2)采用微创手术方法，针对解除牙阻力的特点，精确控制到毫米级； (3)保证术野清晰，避免侥幸盲目操作； (4)解除牙阻力应避开下颌管； (5)选择专用的仰角手机和特殊的长裂钻等。遵循上述原则，本组病例无一发生暂时性或永久性下牙槽神经损伤。另外，术前根据阻生牙与下颌管密切关系的分型来评估手术难易，可作为临床不同职称医师分级治疗的依据。