蓝炎涛 张丽霞

下颌第三磨牙一般从16～24岁左右萌出[1]，是口内最后萌出的牙齿，常因萌出空间不足、形态异常、萌出方向的变异等原因引起阻生[2]。第三磨牙的阻生也有可能与饮食习惯、咀嚼功能、种族差异以及遗传有关[3]。下颌第二磨牙由于靠近舌根与口底，以及存在第三磨牙的阻生等原因，容易造成远中邻面龋坏[4]。有学者报道下颌第三磨牙造成第二磨牙远中邻面龋坏的发病率在7%～78.4%[4-5]。目前国内外对下颌第三磨牙阻生类型与下颌第二磨牙远中邻面龋坏(distal proximal caries of mandibular second molar,MSMDPC)的相关性研究研究较少，因此本研究通过对有第三磨牙存在的315例MSMDPC的患者进行研究，探讨下颌第三磨牙不同的阻生类型、釉牙骨质界距离(cementoenamel junction,CEJ)与MSMDPC有无相关性，为临床上预防性拔除第三磨牙提供参考。

1 资料的方法

1.1 一般资料

对2018年1月1日—2019年6月30日在惠州口腔医院口腔颌面外科因第三磨牙不适而就诊的患者573例患者进行研究，其中男277例，女296例。年龄从18～72岁，平均年龄39.85±9.31岁。本研究经惠州口腔医院伦理委员会审核同意，并征得了患者的知情同意，所有患者诊疗前进行锥形束CT拍摄，发现了315例患者存在第二磨牙远中邻面龋坏，记录患者的性别、年龄、阻生类型。对于年龄<18岁、下颌第三磨牙缺失、第二磨牙有带环或者修复体、第二磨牙明显倾斜或者移位、第三磨牙严重颊倾或舌倾以及倒置阻生的患者给予排除。

下颌第二磨牙远中邻面龋坏的判断标准[4]：锥形束CT可见下颌第二磨牙远中邻面存在透射影诊断为有龋，未见透射影，诊断为无龋坏。

1.2 阻生类型

严格按照Pell和Gregory的分类标准，根据第三磨牙与第二磨牙及下颌升支的关系(阻生宽度)分为：I类(第二磨牙远中面与升支前缘有足够的间隙可容纳第三磨牙冠的近远中颈)、II类(第二磨牙远中面与升支前缘无足够的间隙可容纳第三磨牙冠的近远中颈)、III类(第三磨牙牙冠完全或大部分位于升支内)；又根据第三磨牙在颌骨内的深度(阻生深度)分为三类阻生：A类(高位)即第三磨牙最高位置平行或过于咬合平面；B类(中位)即第三磨牙最高位置低于咬合平面，高于第二磨牙的牙颈部、C类(低位)即第三磨牙最高位置低于二磨牙的牙颈部。

严格按照Winter的分类标准，根据第三磨牙的长轴与第二磨牙长轴的关系分为：近中阻生、远中阻生、垂直阻生、水平阻生。

1.3 下颌近中阻生第三磨牙阻生角度测量[4]

按照Shiller法的测量方法测量第三磨牙的阻生角度，阻生角度是第三磨牙咬合平面和第二磨牙咬合平面的交角。经锥形束CT的测量精确到1°，其中11～79°为近中阻生，将近中阻生的第三磨牙的阻生角度分为两组：11～39°，40～79°。

1.4 下颌第二磨牙与第三磨牙釉牙骨质界距离[4]

运用锥形束CT配套的测量工具，在轴位绿色标记线位于第二磨牙的正中位置时(图1)，于矢状层面上中测量第二磨牙与第三磨牙之间的釉牙骨质界距离(测量第二磨牙远中釉牙骨质界到第三磨牙釉牙骨质界的距离)，测量三次求的平均值(图1)。把CEJ距离分为三组：0～3.0 mm、3.1～9.0 mm、9.1～12.0 mm。

图1 锥形束CT测定CEJ距离

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 下颌第二磨牙远中龋坏发生率与性别、年龄的差异

573例患者中有315例存在MSMDPC，发病率54.97%，其中男性有154例(48.89%)，女性有161例(51.11%)，男女之比0.96 ∶1；经X列表资料的卡方检验发现性别对下颌第二磨牙远中邻面龋坏的发生无统计学意义(2=0.006,P=0.936)。 年龄分组中发现30-40岁组的发病率最高，但经统计学分析，发现各年龄组之间无统计学意义(2=0.208,P=0.995)(表1)。

表1 年龄与MSMDPC的相关性

2.2 下颌第三磨牙阻生类型与MSMDPC的相关性

2.2.1 Pell和Gregory的分类中的I、II、III类(阻生宽度)与MSMDPC的相关性 Pell和Gregory的分类中根据第三磨牙与第二磨牙及下颌升支的关系分为三类，MSMDPC的发生率为57.21%、56.25%、0.00%。经过卡方检验，Pell和Gregory的分类中的I、II、III类阻生对下颌第二磨牙邻面龋坏的发生有统计学意义(2=25.342,P=0.000)(表2)。

表2 下颌第三磨牙阻生宽度与MSMDPC的相关性 n

2.2.2 Pell和Gregory的分类中的A、B、C类(阻生深度)与MSMDPC的相关性 第三磨牙在A类(高位)、B类(中位)、C类(低位)三类阻生时，第二磨牙远中邻面龋坏的发生率分别为：54.55%、56.25%、0%。经卡方检验，A类、B类和C类阻生对下颌第二磨牙邻面龋坏发生无统计学意义(2=0.772,P=0.398)(表3)。

2.2.3 Winter分类的阻生类型与MSMDPC的相关性 下颌第三磨牙在近中阻生、远中阻生、垂直阻生、水平阻生时，第二磨牙远中邻面龋坏的发生率分别为：61.00%、25.00%、56.52%、57.75%。经卡方检验分析，与第二磨牙的远中邻面龋坏的发生率有相关性(2=8.475,P=0.037)。经bonferroni检验法检验，当下颌第三磨牙为近中阻生时，第二磨牙远中邻面龋坏的发生率更高(P=0.004)(表4)。

表4 下颌第三磨牙阻生类型与MSMDPC的相关性 n

2.3 下颌近中阻生的第三磨牙阻生角度与MSMDPC的相关性

244例MSMDPC相关的下颌近中阻生第三磨牙阻生角度为11～39°的有65例(26.64%)，40～79°的有179例(73.36%)；下颌第二磨牙远中无龋坏的156例中第三磨牙阻生角度为11～39°的有105例(67.31%)，40～79°的有51例(32.69%)，经卡方检验分析，下颌第三磨牙阻生角度与MSMDPC相关，有统计学意义(2=64.404,P=0.000)。

2.4 CEJ距离与MSMDPC的相关性

经测下颌第三磨牙近中邻面与第二磨牙远中邻面的CEJ距离在0～3.0 mm、3.1～9.0 mm、9.1～12.0 mm时第二磨牙的远中邻面龋坏的发病率分别为40.58%、61.28%、19.23%。经卡方检验分析，CEJ距离与第二磨牙远中邻面龋坏的发生之间有统计学意义(2=39.884,P=0.000)。经bonferroni法检验，当CEJ距离为3.1～9.0 mm时，第二磨牙远中龋坏的发生率更高(P=0.000)(表5)。

表5 CEJ距离与MSMDPC的相关性 n

3 讨论

下颌第三磨牙是牙弓最后一颗牙齿，在口内位置较为特殊，常引起第三磨牙冠周炎、邻牙龋坏和牙槽骨吸收等多种并发症[1]。由于人类的进化，第三磨牙逐渐丧失了咀嚼功能，其周围更容易细菌的聚集，同时由于不参与咀嚼过程，自洁作用减弱及日常的刷牙等口腔护理措施很难清洁第二磨牙的远中邻面及第三磨牙，因此第二磨牙远中邻面易患龋[6]。Toedtling等[7]学者进行系统回顾发现第三磨牙引起MSMDPC发病率最高为51%。黄成等[4]对204例第三磨牙调查研究发现第二磨牙远中邻面龋坏发病率78.4%，本研究中的发病率为54.97%。

性别因素有学者研究发现对MSMDPC无影响[8]。但Falci等[9]研究发现男性更易患龋。本研究中第二磨牙邻面患者的人群中男女性别之比为0.96:1，男女发病率无统计学意义。年龄因素对第二磨牙邻面龋坏的影响则存在争议，有些学者[10]在回顾性研究中发现：第二磨牙患龋率随着年龄的增长以及第三磨牙的萌出而增加。

在阻生水平上研究，Chang等[11]和Kang等[8]认为A类阻生的第三磨牙容易引起第二磨牙远中邻面龋坏。黄成等[4]学者和徐东伟等[12]学者研究认为A类阻生的第三磨牙与MSMDPC无相关性。本研究中虽然A类阻生的第三磨牙发病人数较多，但三类阻生方式与MSMDPC统计分析无意义，与国内学者的研究基本一致。回顾文献发现第三磨牙的I、II、III类阻生与第二磨牙远中邻面龋坏的相关性报道较少，本研究中发现第三磨牙的阻生宽度与MSMDPC之间统计学之间有意义。

在阻生水平上研究，徐东伟等[12]和Altan等[13]学者认为下颌第三磨牙的不同阻生类型对MSMDPC的龋坏的发生有统计学意义，黄成和李晨琳等[4,14]学者的研究也得出相似的结论。Kang等[8]从阻生角度来分析发现43～73°阻生角度的第三磨牙相对应的第二磨牙的患龋率增高。McArdle等[15]分析了100例(122颗)患者因第二磨牙远中龋坏而拔除第三磨牙的情况，发现牙齿阻生角度在40～80°之间的患者下颌第二磨牙远中邻面龋坏发病率高达82%。阻生角度40～80°基本对应近中阻生。本研究中发现下颌近中阻生第三磨牙在40～79°时，第二磨牙远中邻面龋坏的发生率更高，基本同既往的研究一致。

第二磨牙远中釉牙骨质界到第三磨牙近中的釉牙骨质界距离(CEJ距离)是根据Leone 等[4,8,16]的研究认为的第二磨牙与第三磨牙相对距离定义的。Falci等学者[9]认为，CEJ距离可影响智齿冠周炎、邻牙远中龋坏的重要指标之一。黄成等[4]研究认为CEJ距离为6～9 mm时，下颌第二磨牙远中邻面龋坏更易发生，Falci等学者[9]认为CEJ距离为3～10 mm时，下颌第二磨牙远中邻面龋坏的发生有关， Chang等学者[11]认为CEJ距离为7～9 mm时，下颌第二磨牙远中邻面龋坏的发生率高达57.2%。本研究中CEJ距离为3.1～9.0 mm时，第二磨牙远中龋坏的发生率更高，基本与国内外的学者研究一致。

综上，患者的性别、年龄，第三磨牙的阻生深度与第二磨牙远中邻面龋坏无关，当阻生角度在40～79°、CEJ距离为3.1～9.0mm时第二磨牙远中邻面龋坏更易发生龋坏。因此我们建议阻生角度在40～79°、CEJ距离为3.1～9.0mm的下颌第三磨牙应尽早预防性拔除。